一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦、最明显的
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
病多长时
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
出血热
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
年龄： 职业： 婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
面色：黄，白
籍贯： 联系：
贯： 联系：
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
情况，因何发病
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图、B超、CT、血
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
所用中西药，见效
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
过哪种疾病？
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
族遗传有什么疾病
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
：内向，外向，暴躁,性急，生
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
嗜烟酒，
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
发热的感觉？畏寒或是
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
时间早晚？量多少？
3、头痛，头晕？
疼痛酸
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
四肢乏力？四肢疼痛
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
多少，稀稠？颜色
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
胃是否不舒服？口干
7、胸闷、心悸、气短与否？
心悸、气短与否？
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
鸣？鼻塞？
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
眠？多梦？嗜
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
疖？发痒？干燥
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
质颜色，性状？舌
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
后？血量偏
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
？多少？白、黄、
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
经历胎产？孕几产几？
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
他需要补充的情况
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦、最明显的
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
病多长时
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
出血热
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
年龄： 职业： 婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
面色：黄，白
籍贯： 联系：
贯： 联系：
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
情况，因何发病
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图、B超、CT、血
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
所用中西药，见效
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
过哪种疾病？
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
族遗传有什么疾病
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
：内向，外向，暴躁,性急，生
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
嗜烟酒，
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
发热的感觉？畏寒或是
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
时间早晚？量多少？
3、头痛，头晕？
疼痛酸
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
四肢乏力？四肢疼痛
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
多少，稀稠？颜色
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
胃是否不舒服？口干
7、胸闷、心悸、气短与否？
心悸、气短与否？
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
鸣？鼻塞？
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
眠？多梦？嗜
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
疖？发痒？干燥
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
质颜色，性状？舌
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
后？血量偏
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
？多少？白、黄、
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
经历胎产？孕几产几？
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
他需要补充的情况