一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
答：早泄，精索静脉曲张，尿道炎，胃痛，胃口不好，饭量少，白天精神不好，注意力不集中，乏力，发困。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
13岁时手淫引起的诸多症状，早泄有10年了，精索静脉曲张7年，尿道炎半年多，胃病有5年了，以前不注重饮食，总忍不住吃刺激食物，吃了就拉肚子
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
以前得过尿结石，右侧睾丸疝气，做了手术修补术，现在好了。
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
龙生，男，27，个体户，未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
170，54公斤，瘦，白黄。
籍贯： 联系：
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
最近看中医治疗了胃病，不拉肚子了，大便也成型了，胃按压还是会痛。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向，不爱说话，爱生闷气
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不抽烟，不喝酒，
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
怕冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
容易出汗，手心不出汗
3、头痛，头晕？
容易头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
容易乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便1-2次，
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量小，不太挑食，有胃痛。
7、胸闷、心悸、气短与否？
有时候会感觉到气短
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
没有
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
睡眠好
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
有些白
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
答：早泄，精索静脉曲张，尿道炎，胃痛，胃口不好，饭量少，白天精神不好，注意力不集中，乏力，发困。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
13岁时手淫引起的诸多症状，早泄有10年了，精索静脉曲张7年，尿道炎半年多，胃病有5年了，以前不注重饮食，总忍不住吃刺激食物，吃了就拉肚子
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
以前得过尿结石，右侧睾丸疝气，做了手术修补术，现在好了。
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
龙生，男，27，个体户，未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
170，54公斤，瘦，白黄。
籍贯： 联系：
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
最近看中医治疗了胃病，不拉肚子了，大便也成型了，胃按压还是会痛。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向，不爱说话，爱生闷气
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不抽烟，不喝酒，
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
怕冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
容易出汗，手心不出汗
3、头痛，头晕？
容易头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
容易乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便1-2次，
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量小，不太挑食，有胃痛。
7、胸闷、心悸、气短与否？
有时候会感觉到气短
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
没有
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
睡眠好
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
有些白
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
见人一家有病，又犯了自作多情的错。希望下次坚决改正。