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- 2011/05/09
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河北省宁晋县草医堂李源老师‘抓脉证、定病机、选主方、配伍部位引经药’四步诊法中‘抓脉证’是最重要的一步，它关系到后面诊疗活动的成败。医生面对患者，四诊之后会搜集到很多信息，如何在这些纷杂的信息中找出推导病机所需要的资料？下面就最近的两个病例谈谈对‘抓脉证’的一点体会。
张某，女，77岁，隆尧县某村人。患者食道癌术后十四年，现主诉胃脘胀满、食欲差、口苦、口干不渴、大便数日一行质干硬难下、舌淡红舌苔白厚、脉弦滑。胀满、口苦、脉弦，认定患者肝郁气滞，脾胃失和。给予丹栀逍遥散合平胃散加减。患者服完二剂药后来电话，诉恶心呕吐、心悸等不适，余药不敢再服，遂去医院住院。见胃脘胀满就想到了‘疏肝’，这似乎成了一个思维定式，忘记了仲圣‘知犯何逆，随证治之’的古训。况且逍遥散的适应证应该是‘脉弦而虚’，此患者胀满其脉弦滑有力，而且患者大便数日未行，如果从通腑论治，选用下法，待腑气通畅后，再行疏理肝气之法为妥。盲目疏肝，气机逆乱，导致患者出现不适，内疚不已/
刘某，女25岁，隆尧县某村人，患者诉产后八十天，浑身疼痛，已在两位同仁处诊治，初服药见轻，久则乏效。在随后的问诊中，患者述说奶水充足，但自临盆到今，恶露一直不绝，且汗出多，畏寒，其脉沉细。《傅青主女科》产后篇，遍身疼痛：‘产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履... ...’。产后气血亏虚是共识，但是‘气虚’还是‘血虚’则需要有一个判断。患者奶水充足，而且当下民众普遍的‘营养过剩’，‘血虚’应该是不存在的。患者恶露不绝、汗多，应该考虑是气虚不能固摄所致。遂处以补中益气汤加减。二诊时患者恶露减少，汗出仍多，但身痛症状缓解。效不更方，患者共服药二十三剂，逐渐身痛减轻，恶露止，汗出正常，时至春节，停药未再服，此后电话随访，痊愈。本患者以身痛为主诉来诊，在诊治过程中抓住了‘恶露不绝、汗多，脉沉细’为主要脉证，从而推导出‘气虚不摄’的病机，再处以应对病机的方药，这是本患者取效的关键所在。再就是患者的‘主诉’或者‘最痛苦的症状’不一定就是‘主证’，这就需要医者的缜密思考判断，以免误诊。
张某，女，77岁，隆尧县某村人。患者食道癌术后十四年，现主诉胃脘胀满、食欲差、口苦、口干不渴、大便数日一行质干硬难下、舌淡红舌苔白厚、脉弦滑。胀满、口苦、脉弦，认定患者肝郁气滞，脾胃失和。给予丹栀逍遥散合平胃散加减。患者服完二剂药后来电话，诉恶心呕吐、心悸等不适，余药不敢再服，遂去医院住院。见胃脘胀满就想到了‘疏肝’，这似乎成了一个思维定式，忘记了仲圣‘知犯何逆，随证治之’的古训。况且逍遥散的适应证应该是‘脉弦而虚’，此患者胀满其脉弦滑有力，而且患者大便数日未行，如果从通腑论治，选用下法，待腑气通畅后，再行疏理肝气之法为妥。盲目疏肝，气机逆乱，导致患者出现不适，内疚不已/
刘某，女25岁，隆尧县某村人，患者诉产后八十天，浑身疼痛，已在两位同仁处诊治，初服药见轻，久则乏效。在随后的问诊中，患者述说奶水充足，但自临盆到今，恶露一直不绝，且汗出多，畏寒，其脉沉细。《傅青主女科》产后篇，遍身疼痛：‘产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履... ...’。产后气血亏虚是共识，但是‘气虚’还是‘血虚’则需要有一个判断。患者奶水充足，而且当下民众普遍的‘营养过剩’，‘血虚’应该是不存在的。患者恶露不绝、汗多，应该考虑是气虚不能固摄所致。遂处以补中益气汤加减。二诊时患者恶露减少，汗出仍多，但身痛症状缓解。效不更方，患者共服药二十三剂，逐渐身痛减轻，恶露止，汗出正常，时至春节，停药未再服，此后电话随访，痊愈。本患者以身痛为主诉来诊，在诊治过程中抓住了‘恶露不绝、汗多，脉沉细’为主要脉证，从而推导出‘气虚不摄’的病机，再处以应对病机的方药，这是本患者取效的关键所在。再就是患者的‘主诉’或者‘最痛苦的症状’不一定就是‘主证’，这就需要医者的缜密思考判断，以免误诊。