一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
脱发
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
经检查是溢脂性脱发，从2015年至今
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
一直有肠胃炎，时常发作，没有住院，父亲54岁从50岁左右开始脱发
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
卫星 男 24 学生 否
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
164CM 61KG 适中 红
籍贯： 联系：
籍贯：河南生灵宝市,电话15285572983
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
现在持续脱发，发际线持续后移，头发成U字型，头发一直很油，2015年9月，至今有近两年时间
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
没有具体做过检查，西医通过观察得出溢脂性脱发结论，并提出可能与激素有关
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
使用康王酮康唑发用洗剂持续2年，口服维生素B2B6效果不明显，依旧还在脱发
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
急慢性肠胃炎较多
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
家族遗传父亲和我身上都有类似小痣版的红点，不疼不痒
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
外向，好动
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不吸烟，酒视情况而定，最多时间一月5-6次，白酒，啤酒都喝，不好甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
出汗以头部最多，只要身体走动时间一长，就出汗，冬夏天汗都较多，
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
走动较多，则会四肢乏力，疼痛酸困
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便一日一次，
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量适中，以前较喜欢豆制类食品，和肉类，胃经常不舒服，口干，咽干经常，饮水较少
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
耳鸣经常有
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
自脱发开始后，睡眠质量一直不好，偶尔失眠早醒
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
颜色正常，脸上时不时有红痘和小疙瘩凸起
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌苔白腻，偶尔有齿印
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
无
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
脱发
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
经检查是溢脂性脱发，从2015年至今
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
一直有肠胃炎，时常发作，没有住院，父亲54岁从50岁左右开始脱发
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
卫星 男 24 学生 否
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
164CM 61KG 适中 红
籍贯： 联系：
籍贯：河南生灵宝市,电话15285572983
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
现在持续脱发，发际线持续后移，头发成U字型，头发一直很油，2015年9月，至今有近两年时间
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
没有具体做过检查，西医通过观察得出溢脂性脱发结论，并提出可能与激素有关
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
使用康王酮康唑发用洗剂持续2年，口服维生素B2B6效果不明显，依旧还在脱发
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
急慢性肠胃炎较多
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
家族遗传父亲和我身上都有类似小痣版的红点，不疼不痒
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
外向，好动
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不吸烟，酒视情况而定，最多时间一月5-6次，白酒，啤酒都喝，不好甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
出汗以头部最多，只要身体走动时间一长，就出汗，冬夏天汗都较多，
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
走动较多，则会四肢乏力，疼痛酸困
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便一日一次，
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量适中，以前较喜欢豆制类食品，和肉类，胃经常不舒服，口干，咽干经常，饮水较少
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
耳鸣经常有
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
自脱发开始后，睡眠质量一直不好，偶尔失眠早醒
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
颜色正常，脸上时不时有红痘和小疙瘩凸起
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌苔白腻，偶尔有齿印
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
无
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
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