一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
白头发越来越多主要分布在脑后呈现u字型、月经量少
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
12年开始有白发，月经量变少
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
未婚 女 30
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
黄
籍贯： 联系：
深圳
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
12年开始
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
内分泌检查激素各项指标正常
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
吃过2个月中药，无明显效果感觉，吃药期间拉肚子
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
性格急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不喜欢吃甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
有点怕冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
很少出汗
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
经常觉得累，精神不好
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
正常大便1天1次，偶尔会便秘，颜色深
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
喜欢吃咸，其他一切正常
7、胸闷、心悸、气短与否？
17年开始偶尔会心悸
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦睡眠质量不好
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
正常肤色，冬天比较干燥蜕皮
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
红色舌头，舌头边缘有牙齿印
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不清楚
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
一般会延后，量很少，颜色暗褐色，偶有血块
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
白带正常
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
以前中医看过后，诊断为虚损
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
白头发越来越多主要分布在脑后呈现u字型、月经量少
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
12年开始有白发，月经量变少
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
未婚 女 30
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
黄
籍贯： 联系：
深圳
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
12年开始
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
内分泌检查激素各项指标正常
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
吃过2个月中药，无明显效果感觉，吃药期间拉肚子
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
性格急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不喜欢吃甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
有点怕冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
很少出汗
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
经常觉得累，精神不好
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
正常大便1天1次，偶尔会便秘，颜色深
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
喜欢吃咸，其他一切正常
7、胸闷、心悸、气短与否？
17年开始偶尔会心悸
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦睡眠质量不好
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
正常肤色，冬天比较干燥蜕皮
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
红色舌头，舌头边缘有牙齿印
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不清楚
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
一般会延后，量很少，颜色暗褐色，偶有血块
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
白带正常
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
以前中医看过后，诊断为虚损
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