【原创】中医脉象新丁——房颤脉

[河间金栋]

中医脉象新丁——房颤脉

[FONT=仿宋]金栋 河北省河间市人民医院主任中医师

脉诊是中医四诊(望、闻、问、切)之一，属切诊。切诊是我国人民(医者)在长期与疾病斗争过程中逐步形成的一种诊断方法，虽居四诊之末，但它最具中医特色，是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久，内容之丰富，文献之众多，涉及医学范围之广泛，都是望、闻、问三诊所不能比拟的。

百姓传统观念认为，中医脉象神不可测，玄之又玄，“微妙在脉，不可不察”(《素问·脉要精微论》)，故工作之余，遍览历代脉学古籍并对患者之脉详加体会，久之便发现临床有时并非如此，而是“单凭脉诊，贻误大焉”(《健康报》2009-02-06)。

目前中医临床常见病脉是28种(病脉)，是在历代医家的经验积累中逐渐丰富完善的。

据文献记载，“至今天下言脉者，由扁鹊也”(《史记·扁鹊仓公列传》)，可见中医脉诊起源于扁鹊，或者说是扁鹊时代。[/FONT]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]中医脉象名称源于中医经典《黄帝内经》，典型的脉名就有浮、沉、大、小、滑、涩、细、疾、迟、代、钩、盛、躁、喘、数、弦、濡、软、弱、轻、虚、长、实、强、微、衰、急、散、毛、坚、营、石、搏、静、紧、结、动、短、缓、绝、横、瘦、徐、少、平、揣、鼓、革、促、劲、洪、满、疏、格关溢覆等，再加上非典型的、复合的以及一些难以索解的脉名脉形，总数有近百种。

确立并规范中医脉象名称始于第一部脉学专著晋代王叔和《脉经》，记载有浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革(牢)、实、微、涩、细、软(濡)、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动共24种脉象名称，对每种脉象的形态作出了比较明确的阐述及明确的命名标准。《脉经》所载脉象由于名称划一，指标明确，临证实用，易于推广，因而得到广泛承认，并成为后世脉法的准则。

其后明代李时珍《濒湖脉学》在《脉经》基础上增补长、短、牢为27脉作为脉学稳定发展的标志，所规范的27种脉象名称及其主病，为后世大多数医家所采纳，成为临床辨证的主要依据。所不同的是《脉经》之革脉，《千金翼》认为是牢脉，被《濒湖脉学》采纳；《脉经》之软脉，《新校正》云“一作濡”，后易名为濡脉。而明代李中梓《诊家正眼》在《濒湖脉学》的基础上又增疾脉为28脉。

目前28脉脉象名称及标准，则是上述《脉经》24脉、《濒湖脉学》27脉及《诊家正眼》增疾脉为28脉，成为高校中医教材脉象名称的选定标准及民间中医、现代中医脉学专著、中医病历书写规范等所引用的标准。如从1964年全国中医教材会议审定的《中医诊断学讲义》所提出的常用病脉28种脉象名称始，至历版中医高校教材《中医诊断学》提出的常用病脉28种脉象名称止，与之完全相同。[/FONT]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]时代在发展，科技在进步。过去是经典的东西，若干年后可能会发生变化，有些内容或许在新的时代已经不合时宜，所以中医脉象也当在创新中发展。中医理论历经数千年而不衰，正是基于其不断的理论变革和创新。从金元四大家到明清以及现代，历代医家虽有尊经崇古的传统，但也绝非一味因循古人、划地自限，批判和创新的风气也令人欣喜。

《脉经》云“脉理精微，其体难辨”，由于每个人手指感觉功能和临床经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。正基于此，现代中医学者在继承传统中医的前提下，吸取并采纳现代科技成果如听诊器、心电图及西医学的某些相关知识，为中医脉象提供客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象大有帮助。笔者经过近30多年来的临床实践，发现西医的心房纤颤(房颤)可以规范相关脉象。房颤临床常见，发生后脉象也随之变化，出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。为此特提出房颤脉的脉象名称与诊断标准，以适应目前中医临证(症)的需要。

因临床常见的房颤有阵发性和持续性两种，而脉象不完全相同。通过房颤病人的脉象观察，并结合古今学者对相关脉象的论述后认为：房颤脉在常见的28病脉中与中医的散涩短等脉及怪脉的解索脉相合。其中阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分，与散(涩)脉和或怪脉的解索脉相合；慢性持续性房颤脉脉率60~100次/分，与涩(短)脉相合；慢性持续性房颤脉脉率<60次/分，与涩结(代)脉相合；房颤脉与早搏脉不同。[/FONT]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]多年来通过对房颤脉的观察与研究，心得体会很多，为此特撰写了相关论文刊登发表在国家级及省级(核心)期刊上。如《中医杂志》有“散脉小议”、“散脉探讨”、“参伍不调话房颤”、“房颤脉探讨”，《中国中医基础医学杂志》有“房颤脉初探”、“涩脉探讨”、“房颤脉的中医相关脉象研究”，《中国中医药现代远程教育》有“房颤脉脉象规范探讨”，《医学信息》有“早搏脉与房颤脉不同”，《浙江中医杂志》有“间歇脉探讨”，《河北中医》有“涩脉新识”、“怪脉解索新探”等文章。于2012年牵头主持了“以房颤脉规范中医相关脉象研究”的科研课题，获得河北省科技成果一项，并获得沧州市2014年度科技进步二等奖一项。

为了使房颤脉得以推广，特在百度百科创建该词条并在互联网中医相关论坛发表。写道

“心房颤动(房颤)发生后脉象也随之变化，出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。

房颤通过心电图确诊，脉象靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象有帮助。临床常见的房颤有阵发性和持续性两种，脉象不尽相同。

阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，室率多在100~180次/分之间。此时听诊，心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊，脉律绝对不规则；脉率>100次/分(脉率少于心率，脉短绌)，快慢不一；脉搏力量强弱不等。强的脉搏应指明显，浮大而长；弱的脉搏应指不足，短小无力不足位。强弱之间显得节律散乱，错杂不齐，脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉的解索脉和28病脉中的散(涩)脉相合。

慢性持续性房颤，因心室率已下降，脉率一般在60~100次/分之间，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，快慢不等，脉力不匀。此时已无浮大散乱之象，特别是脉率在60~80次/分的脉搏跳动中，指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，短止而涩，沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩(短)脉。

慢性房颤，当脉率下降至60次/分以下时，会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整，脉力相对均匀，脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓，容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，此时脉象，迟细短涩而一止。此止脉，或是‘迟缓一止，止无定数’之结，或是‘脉来一止，良久方来’之代，或是结代脉同见。此等脉象可称‘结涩’或‘结代而涩’。脉形可细，脉位可沉，脉率必迟。”

对于上述结论是否能得到中医界同仁的共识，拭目以待，抑或是得到同仁的讥讽，不得而知。[/FONT]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]附：河间金栋等房颤脉论文汇总(21篇)

1、散脉小议(《中医杂志》1997年第38卷第6期P377及《浙江中医杂志》1997年第7期)

2、涩脉新识(《河北中医》1997年第19卷第2期P2-3)

3、房颤脉初探(《中国中医基础医学杂志》1999年第5卷第10期P12-13)

4、“参伍不调”话房颤(《中医杂志》2000年第41卷第1期P59-60)

5、间歇脉探讨(《浙江中医杂志》2001第36卷第6期P231-234)

6、怪脉解索新探(《河北中医》2004年第26卷第7期P545-546)

7、早搏脉与房颤脉不同(《医学信息》下旬刊2009年第1卷第12期P142)

8、房颤脉探讨(《中医杂志》 2010年第51卷第2期P185-186)及《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会首届中医脉象国际学术大会论文集·P163-165》)

9、散脉新识(《医学信息》下旬刊2010年第3期)

10、房颤脉脉象规范探讨(《中国中医药现代远程教育》杂志2010年第8卷第7期P1-2)

11、散脉探讨(《中医杂志》2010年10月S2 P56-57)

12、涩脉探讨(《中国中医基础医学杂志》2010年第16卷第12期P1101-1102)

13、房颤脉的中医相关脉象研究(《中国中医基础医学》杂志2012年第18卷第9期P963-965)

14、促脉不是快速房颤脉(文章来源：《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会首届中医脉象国际学术大会论文集·P166-168》)

15、《详谈细论二十八脉》散脉厘正(文章来源：《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会首届中医脉象国际学术大会论文集·P161-162》)

16、短脉探讨(文章来源：《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会首届中医脉象国际学术大会论文集·P169-171》)

17、“祟脉”小识(文章来源：《中医文献杂志》2014年12月第6期)

18、快速房颤脉与祟脉亦相合(文章来源：《河北中医》2014年第36卷第12期P1875-1876)

19、以房颤脉规范中医相关脉象研究(获2012年度河北省科技成果一项，2014年度沧州市科技进步二等奖一项)

20、以房颤脉规范中医相关脉象的临床意义

21、涩脉识——历代医家对涩脉的认识[/FONT]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]1、散脉小议

(文章来源：《中医杂志》1997年第38卷第6期P377及《浙江中医杂志》1997年第7期)

河北省河间市中医院 金栋

散脉属28病脉之一，临床很常见，但有些医家并非真正认识此脉，或将此脉误诊为结代脉。随手翻阅不少中医刊物，凡是描述心律失常中心律不齐(指节律不齐)医案的记载，一般称为结代脉者多，以致结代脉成了心律不齐的代名词。临床上最常见的心律不齐有两种，即过早搏动(早搏)和心房纤颤(房颤)。结代脉属间歇(止)脉，与早搏之脉同，此已得到公认。但房颤脉并非结代脉，结代二脉亦并非可包括所有心律不齐。根据历代脉学著作，并结合现代医学及自己的临床体会认为，房颤脉与散脉相同。就此浅谈管见。

《脉经》云：“散脉，大而散……有表无里。”[/FONT]《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”对散脉体会最深、描述最详者，当推明·李中梓。《诊家正眼》云：“散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”李中梓言浮、中、沉三候，可谓散脉传神，此正与快速房颤之脉相同。
[FONT=仿宋]
房颤是仅次于早搏的一种心律失常，临床常见有阵发性和持久性两类。在阵发性快速房颤中，仅一部分下传至心室，导致心室搏动快而不规则，室率可达每分钟120~160次/分。此时听诊，心律完全不规则，心率快慢不等，瞬息多变，快慢之间无一定的规律性。触诊：脉搏节律绝对不规则，即至数不齐，或来多去少，或去多来少。听诊心音强弱绝对不一致，触诊脉搏强弱不等、大小不一，即渐重渐无，渐轻渐有。其强的脉搏应指明显可谓浮大，渐重渐有，“俨然大而成其为脉也”；其弱的脉搏似短而不到位，减轻渐无。强弱之间显得散乱不整齐，若数一下脉率是数不清的，即至数不清，散乱无序，如杨花散漫无定踪。稍用指力“顿觉无力而减其十之七八矣”，至再用指力按之“杳然不可得而见矣”，“中候渐空，按则绝矣。”(《诊家正眼》)。浮、中、沉三候，其强弱、大小不一。故散脉属浮脉类，其道理则在于浮取有之。最后经心电图检查可确诊为快速房颤。此快速房颤之脉能称结代之脉乎？否也。结代之脉，脉搏动有间歇(止)，除间歇一次之外，其余脉律相同，浮、中、沉三候之强弱大小皆一致。《诊家正眼》云：“结之为义，结而不散，迟滞中时见一止也。”

“在心易了，指下难明”，通过现代仪器心电图检查，经确诊为快速房颤后，去体会散脉，使之指下亦明。如此对于正确掌握散脉之象很有帮助，且使之客观公正准确。[/FONT]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]《脉经》云：“散脉，大而散……有表无里。”[/FONT]
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[河间金栋]

 

[简之道！]

发表了这么多，都没人给你喝彩？

 

[河间金栋]

发表了这么多，都没人给你喝彩？

疑不合大众口味，非通俗读物，或贬或褒，随它去吧！何必他人喝彩？自娱自乐而已！可否？

 

[随缘长乐]

疑不合大众口味，非通俗读物，或贬或褒，随它去吧！何必他人喝彩？自娱自乐而已！可否？

我为你喝彩！不知治法可有创新？

 

[河间金栋]

我为你喝彩！不知治法可有创新？

临床观察，还是中西医结合的方法，比较实用。

 

[随缘长乐]

脉理我不通，但治这心悸、惊、颤、偷停，还是有些少心得。以纯中药补、活、通之法，效果不错。

 

[河间金栋]

疑不合大众口味，非通俗读物，或贬或褒，随它去吧！何必他人喝彩？自娱自乐而已！可否？

虽非“阳春白雪”，亦不可妄称“曲高和寡”，且惜难寻“伯牙与钟子期”之知音，唯有自娱自乐而已！

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]《濒湖脉学》云：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”[/FONT]
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[河间金栋]

 

[河间金栋]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]《诊家正眼》云：“散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有……柳氏云：无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收，如杨花散漫之象。夫杨花散漫，即轻飘而无根之说也。其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。”[/FONT]
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[河间金栋]

 

[河间金栋]

[FONT=仿宋]2、涩脉新识[/FONT]
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(文章来源：《河北中医》1997年第19卷第2期P2-3)
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[FONT=仿宋]金 栋(河北省河间市中医院062450) [/FONT]何计清(河北省井陉县防疫站050300)
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涩脉，《中医诊断学》云：“往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。”[1]对此脉象之描述，过于文字化，可谓“在心易了，指下难明”，而且历代医家对涩脉之象认识不一。如王叔和《脉经》云：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”[2]李时珍《濒湖脉学》云：“如病蚕食叶……细迟短涩往来难，散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止，曰涩。”[3]而李中梓《诊家正眼》云：“涩者，不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’，谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者，谓雨沾金石，则滑而流利；雨沾沙土，则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者，谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’，亦有疵病。盖涩脉往来迟难，有类乎止而实非止也；又曰‘细而迟，往来难且散’。且涩者，乃浮分多而沉分少，有类乎散而实非散也。”[4]李中梓广引诸家之论，在于说明涩脉乃“迟细而短”，不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示，浅谈拙见。

涩脉当为复合脉，在与散脉或间歇(止)脉并见即“且散或止”时，方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹；否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云：“昔将涩脉和散脉分而论述，认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’，散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’；近通过临床观察，觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同，形态一致……统称为涩散脉。”[5]对此论述笔者颇有同感，但尚觉欠尽完善。

散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则，至数不清，快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示，此散脉当与阵发性心房纤颤(房颤)时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时，心室搏动快而不规则，室率可达120~160次/分；听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀；心音、脉搏强弱不等即涣散不收，如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言，因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”，与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌，但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤(心室率在100次/分以下，脉率不低于60次/分)或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时(脉率低于60次/分)，若心室律不齐、脉搏短绌时，指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象，可谓“细迟短涩往来难”，然散象并不著，此等脉当为结、涩之脉，非涩散之脉，此可补吕氏之未备。

间歇之脉乃促结代之类也，结合现代医学心电图所示当与期前收缩(早搏)时之脉象相同。涩脉之止，当为结代之脉，不包括促脉。在脉率正常(60~90次/分)之频发早搏或多源性早搏中，脉律不匀，脉象如趋之厥而涩滞不畅，此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常(脉率在60次/分以下)如病态窦房结综合征中，可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等，此等脉象若同时出现，指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明，可谓“迟细短且止”，此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉，又补时贤吕氏之未备。

综上所云，涩脉与散脉或间歇脉并见时，才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感，故李时珍云：“细迟短散时一止，曰涩”，而且涩散或涩结同见时，因脉律不匀，参差不齐，或三而止，或五而停，故时珍云“叁伍不调名曰涩”，而又有三五不调之称。因此说，涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉，脉律不匀，脉率或正常(60~90次/分)，非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同；涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏，如此始合经旨且与临床相吻。
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[FONT=仿宋]参考文献[/FONT]
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[1] 邓铁涛主编.中医诊断学.上海：上海科学技术出版社，1985：67

[2] 王叔和.脉经.北京：人民卫生出版社影印，1985：1

[3] 何清湖主编.传世藏书·子库·医部·濒湖脉学.海口：海南国际新闻出版中心，1995：1660

[4] 李中梓. 诊家正眼.南京：江苏科学技术出，1984：68

[5] 吕光荣.中医心病证治.昆明：云南人民出版社，1978：14[/FONT]