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《伤寒论》阳明篇， 共有2条。一是原文179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”
二为原文第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”后世医家对于脾约有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”等诸多解释。
1 “胃强脾弱”之说不成立
《医宗金鉴》云“今脉浮而涩，胃阳实也，则胃气强，脾阴亦虚也”；王晋三说“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡”。此都明指“脾约”为“脾阴虚”，进而“脾弱”。然仲景说胃强，原未说脾弱。
理论上胃强脾健则水谷运化正常，胃强脾弱则运化失健，应发生泄泻下利而不是便结。若脾弱，“脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶”，则不可能大便干结。且假若脾弱脾阴亏虚，体内水津亏少，其小便则不当数而当少。“小便数，大便硬，胃家实，乃可攻之”，此病在胃；小便少，大便溏，应为第191条所提到的“胃中冷，水谷不别故”，这才是所谓的脾弱或脾虚。再者，有些病人小便多而大便干，特别是喜饮浓茶之人在饮茶之后常有类似脾约证之大便干硬、小便频数症。亦有服利尿药而导致肠道重吸收水分过多而导致便秘者。由此可看出，小便数而大便硬是津液输布上的问题，而不是脾的运化功能变弱的问题。此外，从以方测证的角度，麻子仁丸组方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成，可看出胃中燥热积滞是其病证基础。正如喻嘉言云：“脾弱当即补矣，何者方中反用大黄、枳实、厚朴乎！” 故此处“脾约”并非“脾弱”。
2 麻子仁丸证不等同与脾约证
麻子仁丸证的的辨证眼目为大便硬，小便数，与《伤寒论》中所述脾约证之症状同，但二者不可等同，小便数可非脾所因，胃热亢盛迫津外泄，同样可以导致小便数。故可理解为，《伤寒论》之麻子仁丸证与脾约证是包含与被包含的关系，脾约证可以麻子仁丸治之，但麻子仁丸证却不只脾约一类，故临证用麻子仁丸不可拘泥于脾约一证，若方、证相和，即可大胆用治。
3 肺失传送，脾亦失调
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液并不是由脾运输到膀胱的，而是通过脾运输到肺，通过肺的通调水道作用到达膀胱的。是肺失传送之职，脾亦失转输之权，方出现大便燥结。
《伤寒论》中以麻子仁丸治以脾约证，以方测证，观麻子仁丸的组方用药，大黄主泻热，使热不得约束脾主为胃家行其津液；杏仁泻肺，使肺协调脾气运化水津而不偏走水道；芍药泻肝柔肝，使肝气疏达脾气运化水津而不克于脾；枳实 清脾热而理脾气，使气机得以通畅；厚朴一则增强枳实理气下行，一则制约大黄、枳实寒性太过而不伤脾气，使脾气既不为热约，又不为寒凝。可见，脾约证与肺、胃、脾与肝皆有一定关系，不可单论脾胃。
4 “脾胃湿热相搏”或可通
若脾弱不运水湿，当致泄泻而不能导致大便坚：若胃燥阴伤则小便数之理难 通。而《金匮要略》仲景提及“趺阳脉浮而涩”且脉证俱全者共3条，即脾约、霍乱及胃反。三者共同之处在于湿邪阻滞，气机升降失常。从临床而言，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气滞。由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，水湿不运，必致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬；津液偏渗膀胱则 小便数。
故脾约证可视为阳明之变证，即：脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，故以小承气清化湿热，理气通便，配伍麻子仁之润、芍药之缓，妙在杏仁之宣。以此思之，或可通，学者当斟酌。
本文来源：中国民族民间医药·上半月 作者：刘湘云
《伤寒论》阳明篇， 共有2条。一是原文179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”
二为原文第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”后世医家对于脾约有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”等诸多解释。
1 “胃强脾弱”之说不成立
《医宗金鉴》云“今脉浮而涩，胃阳实也，则胃气强，脾阴亦虚也”；王晋三说“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡”。此都明指“脾约”为“脾阴虚”，进而“脾弱”。然仲景说胃强，原未说脾弱。
理论上胃强脾健则水谷运化正常，胃强脾弱则运化失健，应发生泄泻下利而不是便结。若脾弱，“脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶”，则不可能大便干结。且假若脾弱脾阴亏虚，体内水津亏少，其小便则不当数而当少。“小便数，大便硬，胃家实，乃可攻之”，此病在胃；小便少，大便溏，应为第191条所提到的“胃中冷，水谷不别故”，这才是所谓的脾弱或脾虚。再者，有些病人小便多而大便干，特别是喜饮浓茶之人在饮茶之后常有类似脾约证之大便干硬、小便频数症。亦有服利尿药而导致肠道重吸收水分过多而导致便秘者。由此可看出，小便数而大便硬是津液输布上的问题，而不是脾的运化功能变弱的问题。此外，从以方测证的角度，麻子仁丸组方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成，可看出胃中燥热积滞是其病证基础。正如喻嘉言云：“脾弱当即补矣，何者方中反用大黄、枳实、厚朴乎！” 故此处“脾约”并非“脾弱”。
2 麻子仁丸证不等同与脾约证
麻子仁丸证的的辨证眼目为大便硬，小便数，与《伤寒论》中所述脾约证之症状同，但二者不可等同，小便数可非脾所因，胃热亢盛迫津外泄，同样可以导致小便数。故可理解为，《伤寒论》之麻子仁丸证与脾约证是包含与被包含的关系，脾约证可以麻子仁丸治之，但麻子仁丸证却不只脾约一类，故临证用麻子仁丸不可拘泥于脾约一证，若方、证相和，即可大胆用治。
3 肺失传送，脾亦失调
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液并不是由脾运输到膀胱的，而是通过脾运输到肺，通过肺的通调水道作用到达膀胱的。是肺失传送之职，脾亦失转输之权，方出现大便燥结。
《伤寒论》中以麻子仁丸治以脾约证，以方测证，观麻子仁丸的组方用药，大黄主泻热，使热不得约束脾主为胃家行其津液；杏仁泻肺，使肺协调脾气运化水津而不偏走水道；芍药泻肝柔肝，使肝气疏达脾气运化水津而不克于脾；枳实 清脾热而理脾气，使气机得以通畅；厚朴一则增强枳实理气下行，一则制约大黄、枳实寒性太过而不伤脾气，使脾气既不为热约，又不为寒凝。可见，脾约证与肺、胃、脾与肝皆有一定关系，不可单论脾胃。
4 “脾胃湿热相搏”或可通
若脾弱不运水湿，当致泄泻而不能导致大便坚：若胃燥阴伤则小便数之理难 通。而《金匮要略》仲景提及“趺阳脉浮而涩”且脉证俱全者共3条，即脾约、霍乱及胃反。三者共同之处在于湿邪阻滞，气机升降失常。从临床而言，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气滞。由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，水湿不运，必致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬；津液偏渗膀胱则 小便数。
故脾约证可视为阳明之变证，即：脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，故以小承气清化湿热，理气通便，配伍麻子仁之润、芍药之缓，妙在杏仁之宣。以此思之，或可通，学者当斟酌。
本文来源：中国民族民间医药·上半月 作者：刘湘云
