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陈某，女，41岁(农历1974年9月)
初诊 2015.12.23
右手臂麻、时掣痛，做活时无痛感，休息则出现，一月；二十天前冷水洗衣服后右肘疼痛，渐加重，经打针、输液治疗，始效继无，疼痛范围延伸。
舌淡红，苔薄白，舌尖短。
右寸略沉弦紧，关略弦滑，尺沉略涩紧；
左寸略沉弦小濡，关略弦滑点紧，尺略弦紧。
思路：脉四部现紧象，紧主寒主痛，右肘疼痛因冷水洗衣引起，当为寒邪所致，故选方黄芪桂枝五物汤加减，散寒活血通络。
处方：
黄芪15 桂枝20 白芍20 生姜40(自备，切薄片) 大枣15
当归15 木通3 细辛3 1剂
嘱：忌触冷水
二诊，2015.12.31
药后疼止、麻减轻，三天后冷水洗衣，麻、疼恢复，输液一次，疼减轻，仍麻。
舌淡红，边略红暗。
右寸沉弦滑，关沉小弦滑，尺沉小略涩；
左寸弦濡略有力，关弦有力略滑，尺弦略滑有力。
双关见滑，左关弦有力，右关沉小弦。左关候肝胆，右关候脾胃，双关滑——中焦有热，舌边略红暗，提示肝胆郁热的可能。左关强、右关相对弱，是为肝木克土之象，有胃脘易痛的可能。问其是否易胃痛，答在饮酒或吃洋芋后容易胃痛，疼痛部位在剑突下。
“ ……支节烦疼……心下支结……柴胡桂枝汤主之。”
处方：柴胡桂枝汤原方
柴胡40 黄芩15 桂枝15 白芍15 大枣15 炙甘草10 生半夏12(沸水浸泡3次，每次1分钟) 党参15 生姜15(自备，切薄片) 1剂
没留下患者电话号码，不知药后是否减轻。时隔一年多，患者来复诊。
三诊，2017.2.9
患者述，自去年第二剂药后，疼麻消除，近期右手臂疼痛反复，只疼不麻，疼痛程度较去年轻，半月。值得一提的是，以往每到冬天，晚上大脚趾都会麻，已有二十余年，自去年服第二剂药后，大脚趾麻的症状也消失了。我问她去年看病的时候怎么没提到这个情况，她说已经习惯，都不记得说了。
近一年未研习中医学，对于诊病遗恨生疏，既然二诊方效果不错，就照方抓药吧，但转念一想，还是得四诊，综合判断，尤其是诊脉，才能开方。
舌质淡红，尖边略红，水滑。
右寸沉弦略涩缓，关沉弦略缓，尺沉小略弦软滑；
左寸弦略涩缓，关弦濡略涩缓，尺略沉弦涩缓。
思路：此次脉象跟二诊时的脉象截然不同，故当改变用药。从大方向看，左脉主阴血，左三部皆有涩缓，提示血郁且不足；右脉主阳气，右三部皆沉，可能为阳气不足，也可能是阳气被郁闭，结合舌表水滑之象，当是阳气被水饮所困。用药当以养血为主、少佐活血，辅以补气温阳化饮。
处方：
白芍30 当归12 生地6 大枣12 赤芍5 茯苓15 桂枝6
炙甘草6 党参12 菟丝子12 1剂
这次记下电话号码，50天后，2017年3月30号电话随访，疼消失。
设想一下，如果三诊时不根据脉象调整处方，继续照搬二诊时的药方，是否会有效？我想，应该是不会有效的。中医治疗法则里有“三因制宜”——因人、因时、因地制宜，即使同一个人身上的相同症状，也要根据情况的不同，特别是脉象的变化来调整用药，才能达到相对理想的效果。
初诊 2015.12.23
右手臂麻、时掣痛，做活时无痛感，休息则出现，一月；二十天前冷水洗衣服后右肘疼痛，渐加重，经打针、输液治疗，始效继无，疼痛范围延伸。
舌淡红，苔薄白，舌尖短。
右寸略沉弦紧，关略弦滑，尺沉略涩紧；
左寸略沉弦小濡，关略弦滑点紧，尺略弦紧。
思路：脉四部现紧象，紧主寒主痛，右肘疼痛因冷水洗衣引起，当为寒邪所致，故选方黄芪桂枝五物汤加减，散寒活血通络。
处方：
黄芪15 桂枝20 白芍20 生姜40(自备，切薄片) 大枣15
当归15 木通3 细辛3 1剂
嘱：忌触冷水
二诊，2015.12.31
药后疼止、麻减轻，三天后冷水洗衣，麻、疼恢复，输液一次，疼减轻，仍麻。
舌淡红，边略红暗。
右寸沉弦滑，关沉小弦滑，尺沉小略涩；
左寸弦濡略有力，关弦有力略滑，尺弦略滑有力。
双关见滑，左关弦有力，右关沉小弦。左关候肝胆，右关候脾胃，双关滑——中焦有热，舌边略红暗，提示肝胆郁热的可能。左关强、右关相对弱，是为肝木克土之象，有胃脘易痛的可能。问其是否易胃痛，答在饮酒或吃洋芋后容易胃痛，疼痛部位在剑突下。
“ ……支节烦疼……心下支结……柴胡桂枝汤主之。”
处方：柴胡桂枝汤原方
柴胡40 黄芩15 桂枝15 白芍15 大枣15 炙甘草10 生半夏12(沸水浸泡3次，每次1分钟) 党参15 生姜15(自备，切薄片) 1剂
没留下患者电话号码，不知药后是否减轻。时隔一年多，患者来复诊。
三诊，2017.2.9
患者述，自去年第二剂药后，疼麻消除，近期右手臂疼痛反复，只疼不麻，疼痛程度较去年轻，半月。值得一提的是，以往每到冬天，晚上大脚趾都会麻，已有二十余年，自去年服第二剂药后，大脚趾麻的症状也消失了。我问她去年看病的时候怎么没提到这个情况，她说已经习惯，都不记得说了。
近一年未研习中医学，对于诊病遗恨生疏，既然二诊方效果不错，就照方抓药吧，但转念一想，还是得四诊，综合判断，尤其是诊脉，才能开方。
舌质淡红，尖边略红，水滑。
右寸沉弦略涩缓，关沉弦略缓，尺沉小略弦软滑；
左寸弦略涩缓，关弦濡略涩缓，尺略沉弦涩缓。
思路：此次脉象跟二诊时的脉象截然不同，故当改变用药。从大方向看，左脉主阴血，左三部皆有涩缓，提示血郁且不足；右脉主阳气，右三部皆沉，可能为阳气不足，也可能是阳气被郁闭，结合舌表水滑之象，当是阳气被水饮所困。用药当以养血为主、少佐活血，辅以补气温阳化饮。
处方：
白芍30 当归12 生地6 大枣12 赤芍5 茯苓15 桂枝6
炙甘草6 党参12 菟丝子12 1剂
这次记下电话号码，50天后，2017年3月30号电话随访，疼消失。
设想一下，如果三诊时不根据脉象调整处方，继续照搬二诊时的药方，是否会有效？我想，应该是不会有效的。中医治疗法则里有“三因制宜”——因人、因时、因地制宜，即使同一个人身上的相同症状，也要根据情况的不同，特别是脉象的变化来调整用药，才能达到相对理想的效果。
