内科医案 慢性胆囊炎临证实录

[陈医师]

慢性胆囊炎临证实录
陈柔某，女，50岁，东凤人。2017年3月15日来诊。主诉：右胁下隐痛、上腹部痞胀伴口苦半个月，经市中心医院B超等检查，诊断为慢性胆囊炎。经治疗效果不理想而前来求治，以前中药曾用过小柴胡汤，柴胡疏肝汤，金铃子散，柴胆牡蛎汤等，均不理想。现每天早上起床后，自感口苦、口粘，咽喉不适，右胁下隐痛，中上腹似有东西堵住的感觉，但按之腹软，压痛轻微。食欲欠佳，大便粘稠，每天1~2次。睡眠一般。舌淡红，苔黄腻，脉左寸沉细，左关沉弦，左尺沉软，右寸浮滑，右关、尺沉软。处方：黄芩12克、黄连9克、大黄6克、金钱草30克、干姜12克、法夏12克、陈皮9克、枳实6克、砂仁6克(后下)、甘草6克、厚朴6克、青皮6克、蒲公英15克。每天1剂，水煎服，5剂。

 

[唐融儿]

当世之人普遍两多一少：
多食、多虑、少动。很多病都是按这个套路出。

 

[陈医师]

当世之人普遍两多一少：
多食、多虑、少动。很多病都是按这个套路出。

说的是，

 

[梦回杏林]

慢性胆囊炎临证实录
陈柔某，女，50岁，东凤人。2017年3月15日来诊。主诉：右胁下隐痛、上腹部痞胀伴口苦半个月，经市中心医院B超等检查，诊断为慢性胆囊炎。经治疗效果不理想而前来求治，以前中药曾用过小柴胡汤，柴胡疏肝汤，金铃子散，柴胆牡蛎汤等，均不理想。现每天早上起床后，自感口苦、口粘，咽喉不适，右胁下隐痛，中上腹似有东西堵住的感觉，但按之腹软，压痛轻微。食欲欠佳，大便粘稠，每天1~2次。睡眠一般。舌淡红，苔黄腻，脉左寸沉细，左关沉弦，左尺沉软，右寸浮滑，右关、尺沉软。处方：黄芩12克、黄连9克、大黄6克、金钱草30克、干姜12克、法夏12克、陈皮9克、枳实6克、砂仁6克(后下)、甘草6克、厚朴6克、青皮6克、蒲公英15克。每天1剂，水煎服，5剂。

谢谢陈老师分享临证案例。

较少看到您开这样的重剂：
三黄［泻心汤］合［二陈汤］加枳实、厚朴；金钱草、蒲公英；砂仁、甘草。

她以前用过：小柴胡汤，柴胡疏肝汤，金铃子散，柴胆牡蛎汤等，均不理想。
应该是病重药轻了，明显的实证。

如果从经方的视角来看，此患者至少符合三个方证：
1、“按之心下满痛”：右胁下隐痛、上腹压痛轻微　-＞　［大柴胡汤］；
2、上腹部痞胀、大便粘稠、苔黄腻　-＞　三黄［泻心汤］；
3、口粘，咽喉不适　-＞　［半夏厚朴汤］。

个人有点不成熟的拙见，仅供陈老师参考：
1、上腹部痞胀，似有东西堵住，甘草似不相宜，或可减少几克；
2、胆囊炎，有上腹压痛，有芍药的药证，或宜加芍药解痉止痛；
3、如果腹胀比较重，枳实、厚朴的量可以稍微大一点；
4、大便虽每天1~2次，但苔黄腻，属湿热，干姜用量会否偏大。

 

[陈医师]

谢谢陈老师分享临证案例。

较少看到您开这样的重剂：
三黄［泻心汤］合［二陈汤］加枳实、厚朴；金钱草、蒲公英；砂仁、甘草。

她以前用过：小柴胡汤，柴胡疏肝汤，金铃子散，柴胆牡蛎汤等，均不理想。
应该是病重药轻了，明显的实证。

如果从经方的视角来看，此患者至少符合三个方证：
1、“按之心下满痛”：右胁下隐痛、上腹压痛轻微　-＞　［大柴胡汤］；
2、上腹部痞胀、大便粘稠、苔黄腻　-＞　三黄［泻心汤］；
3、口粘，咽喉不适　-＞　［半夏厚朴汤］。

个人有点不成熟的拙见，仅供陈老师参考：
1、上腹部痞胀，似有东西堵住，甘草似不相宜，或可减少几克；
2、胆囊炎，有上腹压痛，有芍药的药证，或宜加芍药解痉止痛；
3、如果腹胀比较重，枳实、厚朴的量可以稍微大一点；
4、大便虽每天1~2次，但苔黄腻，属湿热，干姜用量会否偏大。

谢谢老师指导，以上处方我是以半夏泻心汤加减的，我的思维是，胆随胃降，既然以前具有的柴胡证用柴胡方乏效，那么就换一个角度，从痞证与湿热考虑，试图通过半夏泻心的寒热并调结合胃肠气机的顺降，从而达到降胃火清胆火的作用，

 

[陈医师]

当世之人普遍两多一少：
多食、多虑、少动。很多病都是按这个套路出。

该病多见于中年妇女，确实存在唐老师所说的两多一少现象。

 

[陈医师]

谢谢陈老师分享临证案例。

较少看到您开这样的重剂：
三黄［泻心汤］合［二陈汤］加枳实、厚朴；金钱草、蒲公英；砂仁、甘草。

她以前用过：小柴胡汤，柴胡疏肝汤，金铃子散，柴胆牡蛎汤等，均不理想。
应该是病重药轻了，明显的实证。

如果从经方的视角来看，此患者至少符合三个方证：
1、“按之心下满痛”：右胁下隐痛、上腹压痛轻微　-＞　［大柴胡汤］；
2、上腹部痞胀、大便粘稠、苔黄腻　-＞　三黄［泻心汤］；
3、口粘，咽喉不适　-＞　［半夏厚朴汤］。

个人有点不成熟的拙见，仅供陈老师参考：
1、上腹部痞胀，似有东西堵住，甘草似不相宜，或可减少几克；
2、胆囊炎，有上腹压痛，有芍药的药证，或宜加芍药解痉止痛；
3、如果腹胀比较重，枳实、厚朴的量可以稍微大一点；
4、大便虽每天1~2次，但苔黄腻，属湿热，干姜用量会否偏大。

等下次患者复诊时看效果如何，如果不理想，那就参照老师的意见另外立法处方。

 

[陈医师]

谢谢老师指导，以上处方我是以半夏泻心汤加减的，我的思维是，胆随胃降，既然以前具有的柴胡证用柴胡方乏效，那么就换一个角度，从痞证与湿热考虑，试图通过半夏泻心的寒热并调结合胃肠气机的顺降，从而达到降胃火清胆火的作用，

在慢性胆囊炎的临床诊治患者中，我发现一个比较有参考意义的是右手寸脉浮滑现象，有此脉的患者大多是热浊痰食随胃气上逆之现象，降胃气下浊气非常重要。

 

[梦回杏林]

慢性胆囊炎临证实录
陈柔某，女，50岁，东凤人。2017年3月15日来诊。主诉：右胁下隐痛、上腹部痞胀伴口苦半个月，经市中心医院B超等检查，诊断为慢性胆囊炎。经治疗效果不理想而前来求治，以前中药曾用过小柴胡汤，柴胡疏肝汤，金铃子散，柴胆牡蛎汤等，均不理想。现每天早上起床后，自感口苦、口粘，咽喉不适，右胁下隐痛，中上腹似有东西堵住的感觉，但按之腹软，压痛轻微。食欲欠佳，大便粘稠，每天1~2次。睡眠一般。舌淡红，苔黄腻，脉左寸沉细，左关沉弦，左尺沉软，右寸浮滑，右关、尺沉软。处方：黄芩12克、黄连9克、大黄6克、金钱草30克、干姜12克、法夏12克、陈皮9克、枳实6克、砂仁6克(后下)、甘草6克、厚朴6克、青皮6克、蒲公英15克。每天1剂，水煎服，5剂。

谢谢老师指导，以上处方我是以半夏泻心汤加减的，我的思维是，胆随胃降，既然以前具有的柴胡证用柴胡方乏效，那么就换一个角度，从痞证与湿热考虑，试图通过半夏泻心的寒热并调结合胃肠气机的顺降，从而达到降胃火清胆火的作用，

等下次患者复诊时看效果如何，如果不理想，那就参照老师的意见另外立法处方。

在慢性胆囊炎的临床诊治患者中，我发现一个比较有参考意义的是右手寸脉浮滑现象，有此脉的患者大多是热浊痰食随胃气上逆之现象，降胃气下浊气非常重要。

肺脉浮滑，浮为热、滑为痰，可能有两个方面的原因：
1、脾胃湿热顺传于肺，影响了肺气的开宣，脾为肺之母，母传子；
2、大肠痰浊内输于肺，影响了肺气的肃降，大肠与肺为表里，表传里。

谢谢陈老师详解处方思路，分享临床经验，确实是“胆随胃降”，学习了。

患者大便粘稠(臭？)、舌苔黄腻，表明阳明(胃和大肠)有积滞湿热，
虽非黄煌教授总结的典型的“大黄舌”(口干、舌红老、苔黄燥)，也有应用大黄指征了。

其证为少阳阳明腑热，要并泄少阳阳明积热才行，只清胆火如扬汤止沸，
［小柴胡汤］偏于补，［金铃子散］仅理气止痛，［柴胡疏肝汤］、［柴胆牡蛎汤］只疏肝清胆
她用过的这几种方剂，主要药效均非清理肠胃积滞和湿热，病重药轻了或不完全对证，可能是效果均不理想的原因。

还有一个药量的问题，方药虽然相同，但用量差别如果较大，就会出现用其方名、而无其方实的情况。
柴胡退热要用大量(15-20克及以上)；疏肝解郁宜用中量(6-12克左右)；升阳宜用小量(3-5克左右)。

 

[梦回杏林]

当世之人普遍两多一少：
多食、多虑、少动。很多病都是按这个套路出。

黄老师一语道破，深有同感。
更不可思议的是，
有的人爱吃肉都不敢承认，“每顿都会吃一些”，还说自己“并不喜欢吃肉，只是为了营养均衡”，
也有人不理解别人叫他“每顿少吃点”的意思，追问“是不是总量变，每天多吃几顿”。

 

[梦回杏林]

干姜的用量，找到几个数据，供陈老师参考：
1、［半夏泻心汤］原方中干姜是3两(9克)；
2、《黄煌经方使用手册》中［半夏泻心汤］干姜的常用量给出的是6克；
3、仝小林教授做［葛根苓连汤］降糖效果研究的临床实验中：
　　一、高剂量组(葛根120克，炙甘草30克，黄芩45克，黄连45克)配干姜7.5克保护脾胃；
　　二、中剂量组(葛根72克，炙甘草18克，黄芩27克，黄连27克)配干姜4.5克保护脾胃；
　　三、低剂量组(葛根24克，炙甘草6克，黄芩9克，黄连9克)配干姜1.5克保护脾胃；
　　副作用统计信息如下图所示：

 

[陈医师]

干姜的用量，找到几个数据，供陈老师参考：
1、［半夏泻心汤］原方中干姜是3两(9克)；
2、《黄煌经方使用手册》中［半夏泻心汤］干姜的常用量给出的是6克；
3、仝小林教授做［葛根苓连汤］降糖效果研究的临床实验中：
　　一、高剂量组(葛根120克，炙甘草30克，黄芩45克，黄连45克)配干姜7.5克保护脾胃；
　　二、中剂量组(葛根72克，炙甘草18克，黄芩27克，黄连27克)配干姜4.5克保护脾胃；
　　三、低剂量组(葛根24克，炙甘草6克，黄芩9克，黄连9克)配干姜1.5克保护脾胃；
　　副作用统计信息如下图所示：
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谢谢老师提供资料！学习了。