广而告之 题拙作《坐堂医笔记》出版

[王昆文]

坐堂问疾二十年，
几多甘苦鬓发斑。
且喜《笔记》今出版，
奉与诸君仔细看。
——题拙作《坐堂医笔记》出版

 

[医海之水源于泉]

祝贺王老师笔记出版。

 

[ccx5678]

祝贺王老师笔记出版

 

[飞翔的鹰]

祝贺

 

[王昆文]

摘发书中的几篇文章：
邹润安论大黄

大黄，俗称将军，猛药也。从古及今，最善于应用大黄者，首推仲景，其《伤寒杂病论》使用大黄者凡三十方。邹润安著《本经疏证》疏解大黄一药，全文约4500余言，将仲景用大黄之精义推阐尽致。今特将其所论作一概述。

大黄之用，贯火用于土中

首先，邹润安引卢芷园对大黄的论述曰：“五行之体，以克为用。凡心用有

所不行，变生灾难者，宜用大黄之苦巽以入之。”

邹氏认为，卢氏“行火用”一语，实得火能生土之机括，概括了大黄之功用为能使火气贯入土中。邹氏说：“土气必得火气贯入，而后能行；火气必得土气之通，而后能舒。火用不行，则积聚、胀满、症瘕遂生；土气不行，则烦懊、谵妄、嗔恚并作。”而“大黄色黄气香，固为脾药，然黄中通理，状如锦文，质色深紫，非火之贯于土中耶？”因此，所谓大黄“能启脾滞、通闭塞、荡积聚、涤肠胃、利水谷”，不过都是“贯火用于土中”的作用。所以《本经》首推大黄通血，治火著于血者，尤其是火盛著血之症。他还说：“火盛著血者，则无处不可著，故著隧道则为血闭寒热，著横络则为症瘕积聚，著肠胃则为留饮宿食。”总之，大黄之用，“缘火盛著物，非缘阴虚阳亢二语”。

承气之名，固当属之大黄

仲景承气汤的命名，究竟因何而来？

邹润安日：“自金元、人以顺释承，是理遂不可通尔。试以《六微旨大论》‘亢则害，承乃制’之义参之，则承气者非血而何？”气有余即是火，火必著于物，当然也可著于血。大黄所主是火盛著血，故方名取“承气”二字“固当属之大黄”。他还举出如下理由：1、“三承气汤中，有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者。惟大黄则无不用。2、厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加‘承气’二字，犹不可见承气不在枳、朴乎？”3、气为血帅，当气滞波及于血并化火，“此时惟大黄能直捣其巢，倾其窟穴，气之结于血者散，则枳、朴遂能效其通气之职，此大黄所以为承气也。不然，验其‘转矢气’何以反赘于小承气下，不责之倍用枳、朴之大承气耶？”所以他说，“承气”二字是针对大黄一药而命名的。

大黄之巧用

邹氏云：“药之性固所宜究，用药之巧尤所宜参。”观仲景之巧用大黄，亦可见一斑。

如：大陷胸汤先煮大黄，后入他物；茵陈蒿汤先煮茵陈，后入大黄、栀子。前者欲使大黄之力变为缓(因煮久)而久留，以当善后之任，变峻剂为缓剂；后者欲使大黄气锐先行，以攻其里之瘀热。由于二者煎法不同，所发挥的药性亦有别。

再如同一个泻心汤，在《伤寒论》中治“心下痞”，而在《金匮要略》中则治“心气不足，吐血衄血”。前者因“实非真实，故锐药锐用”，大黄用麻沸汤绞汁；后者因“虚则真虚，故锐药缓用”，大黄与它药同煮。邹氏认为，“一以气分虚痞，故取其气不取其味；一以血分瘀结，故气味兼取焉。”

再从同为治黄的茵陈蒿汤、大黄硝石汤和栀子大黄汤三方来看，由于各自的证候归经不同，故给大黄配的佐使药不同，且大黄的用量也有差别。即：栀子大黄汤证有“懊憹”，属太阳证，故佐以栀 、豉；茵陈蒿汤证有“食即头眩，心胸不安”，属阳明经证，故佐以茵陈；大黄硝石汤证有“表和里实”，属阳明府证，故佐以硝石，黄柏。此三方用大黄的比例是4：2：1，即“府证者倍大黄，阳明经证半之，太阳证又半之”。

涩剂为何用大黄？

邹氏说：“涩剂用大黄，似乎相背，不知仲景用药必不浪施”，因为“病有因实成虚，及一证之中有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐”。他并以柴胡加龙骨牡蛎汤及风引汤为例说，在前一方证中，“胸满”、“谵语”，非大黄不为功；“小便不利”，非茯苓乌能通？“是大黄、茯苓，实一方之枢纽，必不因此碍龙牡之涩矣”；后一方证中，所谓“热瘫痫”，“必其风聚热生，挟木侮土，故脾气不行，积液成痰，流注四末……故大黄者，所以荡涤脾家所聚，而干姜之守而不走，实以反佐大黄，使之当行者行，当止者止，是大黄、干姜，又一方之枢，不阂乎涩者也。”所以，无论是急病或缓病，凡于虚实错杂之际，都需要有一，二味起枢纽、调节作用的药。故仲景在涩剂中用大黄，其实皆是有所本的，反不似今之人“凡涉虚者则畏之如砒鸩”。

大黄实斡旋虚实、通和气血之良剂

这是大黄最大的优点，也是其难得的功效。而指出这一点的，正是邹润安

除在涩剂和虚证中可使用大黄外，在攻剂和实证中使用大黄似乎适当其可。然而同样也要根据病因和病情的不同，而分别有所督率。比如鳖甲煎丸和大黄庶虫丸二方，它们所对应的证候，其来源则有所不同：前者由外感，后者由内伤；“外感者，自气以及血，故寒热不止而后为症瘕”；“内伤者，自血以及气，故先有干血而延及气”。虽然二方同用大黄率诸飞走灵动之物以攻坚，“但由于气者，穷其源，以人参、干姜益之；由于血者，探其本，以芍药、地黄济之……大黄固将军，随所往而有所督率”。所以，无论虚证或实证，无论由气及血或由血及气，皆可用大黄从中斡旋之，贯通之，调和之。

六、大黄之用，至赜而不可恶

邹氏说，大黄之用，极其微妙深奥(包话斡旋虚实，通调气血)，这从前面说的柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤、鳖甲煎丸和大黄庶虫丸这四方中就可看出。又如从药味同而方名异的厚朴三物汤与小承气汤二方来说，相同的药，但治疗的病不同：一治“痛而闭者”，一治“腹大满不通”。一个是“重泄其有余(阴)以就不足(阳)”(小承气汤)；一个是“轻泄其不足(阴)以配有余(阳)”(厚朴三物汤)。故小承气之三物同煎，则欲大黄之有余力；厚朴三物汤之后纳大黄，是欲大黄之无余威。
另外，大黄还应用得比较广泛，即在仲景《伤寒杂病论》中，从六气之风、寒、燥、湿、水；六经之太阳，阳明、少阳、太阴、少阴；以及气、血两证等诸多方面，都有用到大黄的方剂。例如：风引汤治风；大黄附子汤治寒；麻仁丸治燥，又治阳明；大柴胡汤治少阳；桂枝加大黄汤治太阴；大黄牡丹汤，下瘀血汤治血等。

峻药治急病，但其机甚微
邹润安说，大凡峻药多治急病；急病在人身，每伏于不可见知之处。比如“食已即吐”的大黄甘草汤证就应当属于急病。因为胃气不纳，定不能“游溢精气，上输于脾”，所谓“胃气生热，其阳则绝”者，“讵不势迫且切，而急以大黄泻阳以救 阴耶？”还有如柴胡加龙牡汤证，仅以胸满，谵语而用；少阴大承气汤证，仅以口燥、咽干而用；大黄庶虫丸证，仅以肌肤甲错、两目黯黑而用；苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证，仅以面热如醉而用，等。凡此皆其机甚微，其势甚猛，如卤莽草率，鲜不以为不急之务而忽之。由此亦可见张仲景确实为一位擅长用峻药治急病的高手，是值得我们后辈医者认真学习的。

总之，邹润安论大黄，始终围绕《伤寒杂病论》中对大黄的运用来探讨和分析，他比较了此方与彼方、此病与彼病的同异，以及大黄在不同方剂中的作用、配伍与份量等，尤其是指出其运用之巧妙处，从而使大黄药性之美毕彰，而仲景用大黄之精义益显。

邹润安论麻黄

邹润安论麻黄曰：“麻黄，其异在所产之地冬不积雪，则其归著，在鼓发阳气，冲散阴邪。故凡束缚难伸之风(贼风挛痛)、蔽锢盛热之寒(伤寒)、乍扬更抑之热(温疟)、迫隘不顺之气(上气咳嗽)，皆所能疗。”
这里就把麻黄最基本的功效是“鼓发阳气，冲散阴邪”指明了，可谓要言不烦。但是，为了弄明白究竟如何运用麻黄才能用得其宜，发挥其独特之功效，邹润安综合分析了《伤寒杂病论》等书中含有麻黄的方剂共二十余方，反复探寻其使用麻黄之所以然。

下面，笔者僅对邹氏论述麻黄之精义作一简述。

一、从阴阳理论的角度来论麻黄
首先，关于风伤卫、寒伤营的问题。邹氏认为：“麻黄、桂枝之用，断不必泥于在营、在卫。”“盖寒既伤于外，营卫本皆乖戾，特伤之重者无汗。则以麻黄从阴中达阳，阳气乃通。”

其次，关于“有汗不得用麻黄”的问题。邹氏说：“汗多亡阳，为佐使用温热者言耳。”比如麻杏石甘汤，越婢汤，二证皆有汗出，“兹二证者，既己有汗，阳犹甚盛，不与阴和，或逼阴于外为汗，或逐阴于上为喘，或阳郁不宣为风水，或阻气于上为肺胀……可见皆阴与阳争，不能胜阳，阳结聚而阴散漫，阳上薄而阴不下输。如是而不用麻黄发其阳，阳终不能布；不用石膏洩阳通阴，阴终不能归。故两方者，非特用麻黄，且多用(麻杏石甘汤)，且倍用焉(越婢汤)。”

二、凡外寒水气交关为害之病证皆可用麻黄

如麻黄加术汤治湿家身烦疼；麻黄附子甘草汤治正水、脉沉者；大青龙汤治寒水之化聚于上，束缚胸中之阳为内热烦躁；小青龙汤治寒水之化聚于中，侵损胸中之阳为内寒而致喘咳呕哕；越婢汤治盛寒之邪聚于皮毛营卫而致之风水、恶风、一身悉肿；麻杏苡甘汤治风湿一身尽疼；桂枝芍药知母汤治风湿，等。

三、麻黄治里病，可使从表分消

邹氏曰：“麻黄非特治表也，凡里病可使从表分消者皆用之。”
如乌头汤证、射干麻黄汤证、厚朴麻黄汤证、甘草麻黄汤证、文蛤汤证等，以上皆无表证，但何用麻黄？邹氏认为这是根据《本经》所述麻黄“止咳逆上气，破症坚积聚者”而用的。那么又为何说是“从表分消”？则因其症状有“咳而上气，喉中水鸡声”与“咳而脉浮”等，说明“是病聚于肺，而肺者皮毛之合，从皮毛而洩之，所以分消肺病也。”又因为有“吐后渴欲得水，脉紧头痛，是病仍在上及皮毛，与风寒不殊矣”。(按：此即文蛤汤证)

四、麻黄治寒热与柴胡治寒热的区别

《本经》谓麻黄“除寒热”，如桂枝二麻黄一汤、桂二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤，皆用麻黄，但麻黄所主之寒热，与柴胡所主之寒热，是有区别的。前者，寒热一日二、三度发，日再发，且恶寒，无热；后者，则为往来寒热，休作有时，且不恶寒，但微有热。

五、半夏麻黄丸治心下悸，何以用麻黄

关于此，《金匮要略选读》解释说，水饮内停，上凌于心，故心下悸。本方取半夏蠲饮降逆，用麻黄通阳以泄水。但为何通心不用桂枝？邹氏回答是“则以桂枝仅能通血脉，不能发舒心阳”，这就再一次地强调了麻黄通心阳的作用，是桂枝所不能代替的。所以，他还说：“凡使用散者惟斯为最。然柴胡、麻黄，俱为散邪要药，但阳邪宜柴胡，阴邪宜麻黄，不可不察也。”水饮为阴邪，故麻黄适当其任。

有人说，《本经》“没有认识到”麻黄有利水作用。我看未必。不然，处处宗法《本经》而用药的张仲景，何以在其治疗风水的越婢汤，治疗水气的文蛤汤和治疗水饮凌心的半夏麻黄丸等方中，皆使用麻黄呢？

六、论使用麻黄之过

在现行通用的《中药学》教材中，都把麻黄归入肺和膀胱经，认为表虚自汗及肺虚喘咳者忌用。这固然不错，然而实际上麻黄还可以入心、肾二经。治心者除半夏麻黄妨丸外，邹氏认为在《千金方》和《外台秘要》中还可考查到例证。如此二书中的安心散(治心热、满、烦闷、惊恐)、麻黄汤(疗心劳实热、好笑无度、止烦下气等)、通命丸等，皆以麻黄为君以治心。而《金匮》之乌头汤，《千金》之麻黄根粉方(治肾劳热、阴囊生疮)、《外台》之鳖甲汤皆为治肾。所以他说：“麻黄之通心阳，散烦满可见矣”；“麻黄之于肾，盖治气闭精凝、虚热内作之证矣”。

由于功与过是相对的，麻黄如果运用得不洽当，或者说不当用而用之，会有什么后果呢？除了大汗可以亡阳外，邹氏还认为：“用麻黄而过，在肺则有厥逆，筋惕肉瞤；在心则有叉手自冒心，心下悸，欲得按；在肾则有脐下悸。循其过而稽其功，则前所谓麻黄下能通肾气，而上能发心液为汗，及除肺家咳逆上气者，为不虚矣。”

邹润安论牡丹皮

清代医家邹润安先生(1790—1845)，为孟河医派的又一杰出代表人物。其所著《本经疏证》一书，融《内经》、《本经》、《伤寒论》和《金匮要略》诸书之精义于一炉，对《本经》药物的疏解可谓精妙绝伦、推阐尽致。

兹以其对牡丹皮的疏解论述为例，以证明之。

一 紧紧围绕《本经》原文来讨论分析

《本经》云：牡丹味辛寒，主寒热。中风、瘈瘲、痉、惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃、安五脏、疗痈疮。
邹氏认为，牡丹皮之所以主寒热，在于其色丹属心，味辛则能通，气寒则能降，为通剂。其所主之寒热，“乃因血滞气壅，不能卫外而为固，于是阳与阴相争，气与血相搏而为寒热。血宣气行，外入者不解自去。”所以在鳖甲煎丸中使用丹皮且分量较重，在本方的23味药物中，其剂量仅次于鳖甲，赤芍、蜣蜋、柴胡、 。
《本经》上又明载牡丹皮所主之病为“症坚瘀血留舍肠胃者”。邹氏为此指出，此证的具体临床表现是“在胃必妨食饮，在小肠必妨溲溺，在大肠必妨大解。故腹中既有形兼呕血者、溺血者，下血者，皆为牡丹皮所宜。”这为牡丹皮最重要也是最确定不移的功效。其最著名的代表方剂就是大黄牡丹皮汤。
邹氏对“牡丹何以独能去肠胃中壅结瘀积”也作了论述。他说：“胃者受盛之府，肠者传化之府，既受而盛，则非火莫化；既化而传，则非火莫行。牡丹非能助火之行也，凡火结不行者，牡丹能开降之。此所以专主留舍肠胃中症坚瘀血也。”他认为丹皮最大的功效在于“通行血分，能行血中久痼瘀结，虽至化脓，亦所擅长”。所以，只要是由血结引起的，如血脉虚而纵驰；脉随血聚而拘急；因血结而热生，因热薰而惊痫者皆可治。
他还联系《素问.大奇论》来探讨丹皮所治之瘈瘲。他提问说：何以心脉大与肝脉小急这两种不同的脉皆可致痫瘈筋(疭)挛？(按：据“大奇论”)他自己回答：“此皆由惊所致。以惊则气血乱。气乱则入于经脉，心气为之满大；血乱则出于血室，肝气为之小急。是心之盛与肝之衰，理实相连，不可分也。丹皮所主之瘈瘲，必由惊而痫，由痫而瘈瘲，或由中风而瘈瘲。”正因为其专治风热之中血分者，因血结而热生，因热薰而惊痫。这是我们必须掌握的。这里所谓“惊痫邪气”的“邪气”，就是指风热之中血分。

二 、联系《金匮》用牡丹皮五方(温经汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹汤、肾气丸、鳖甲煎丸)来说明仲景是如何用丹皮治症坚瘀血的。
首先，他以桂枝茯苓丸与温经汤二方为例，指出“二方所主之证皆不在肠胃，其说安在？”
他认为，桂枝茯苓丸证“胎动在上，漏下不止，是为症在小肠，故血从前阴下也”；温经汤证“少腹里急，腹满烦热，唇干下痢，是瘀在大肠，故谷道窘急而痢也”。此二病皆属于暴病，虽不同于“症坚瘀血留舍肠胃”之久病，治疗方法亦有所区别，但它们俱与瘀血停滞于小肠或大肠有关，故治需用丹皮。

其次，他论述了肾气丸中使用丹皮的原理。他说：“肾气丸之治，在《金匮》中有四而皆涉及小便，与牡丹无涉者也，牡丹果何为者哉？”他分析说：“夫肾兼蓄水火，火不宣则水不行，水不行则火益馁。于是不行之水郁而生热，益馁之火暗而不燃。水中有热则小便反多，火中有寒则小便不利。水中有热，火中有寒，非牡丹色丹气寒味辛苦者，孰能治之？此桂附之壮阳，此黄水滋水，虽能为之开合，不能为转其枢，则牡丹之功不小矣。是方也，养阴之力虽厚，振阳之力亦雄；养阴之力厚，恐其水中之热延留，故必以牡丹泄阴中之阳者佐之。”他还认为，心交于肾而膀胱之化行，若心肾相交而有所阻碍者，则牡丹皮为在所必需。这样就把丹皮在肾气丸中的作用讲得很清楚了。

三 与桂枝功效的异同比较和对《金匮》原文的独到见解。

邹润安说，牡丹皮与桂枝皆入心，通血脉中壅滞，但桂枝通血脉中寒滞，其性轻扬，沉寒痼冷未必能通；丹皮通血脉中热结，虽属根皮，为此物生气所踞，故积热停瘀虽至成脓有象，皆能削除净尽。
他还强调说明：“牡丹为物，非特主症坚瘀血留舍肠胃，即痈脓亦必涉肠胃者方可用矣。”他举例说：《本经》虽云牡丹皮主“疗痈疮”，但《金匮要略》中之排脓散，排脓汤、王不留行散皆不用：肠痈二方，则一用一不用。《千金方》治诸疔肿痈疽疮漏，皆不用；肠痈三方皆用之。
另外，他还以大黄牡丹汤证中有“时时发热，自汗出，复恶寒”；温经汤证中有“暮即发热，手掌烦热，唇口干燥”等为例，说明瘀血痈脓在大肠者必兼表证。因肺与大肠相表里，肺主皮毛，大肠病必延及肺。此种解释既符合中医基本理论，而且也易于为人所理解和接受。为了论述丹皮药性及其主治的所以然，他分别引用了《素问》中的金匮真言论、大奇论和水热穴篇等篇。

总之，邹润安对牡丹皮的论述，无疑是较《中药学》所讲更深透而准确的，在现行的《中药学》和《方剂学》教材中，对丹皮的功效都没有明确强调或指出其“主症坚瘀血留舍肠胃”的特殊功能，也就是没有突出其个性，而仅只是一般地叙述它有凉血清热和活血祛瘀的功效，这样就等于是远离了或者说没有重视《本经》对它的定性。一种药物，如果不明其个性，是难以准确而有效地加以运用的，而只能是泛泛地运用之。