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- 2009/08/06
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导读：汉代医圣张仲景所创的桂枝汤，药仅五味，配伍却十分精妙，是历代医家效法的准绳。张仲景将此方列为群方之冠，后世有人称之为“万方之祖”，其地位显而易见。桂枝汤这般霸气的存在，后世医家倒也没有辜负它“万方之祖”的美誉，南宋医家许叔微、清代名医吴鞠通、叶天士等人，临证妙用桂枝汤的实例，也不在少数，今且分享4则医案，以飨同好！
【1.许叔微医案】
治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：当服桂枝汤。彼云：家有自合者。许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一啜而解。
寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对证，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一啜而解。桂枝辛温，解肌发汗；肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可不先明药性也。
【2.李士材医案】
治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热……小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
寥笙注：本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56 条说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨证的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，谵语狂笑，里证急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而谵语狂笑皆止，明日大便自通，承气证之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。
【3.吴鞠通医案】
治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。
桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。
水五杯，煮二杯。第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳；有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。
寥笙注：本案为太阳中风证。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然。”是指服桂枝汤后未能微似汗出而言，仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有《温病条辨》，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药；执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家。案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。
【4.叶天士医案】
治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批曰：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。
寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧、发热汗不出之伤寒表实证，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血。所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈。叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临证时可收得心应手之效。
【本文选自《熊寥笙历代伤寒名案新注》(中国中医药出版社出版，熊寥笙著)】
【1.许叔微医案】
治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：当服桂枝汤。彼云：家有自合者。许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一啜而解。
寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对证，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一啜而解。桂枝辛温，解肌发汗；肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可不先明药性也。
【2.李士材医案】
治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热……小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
寥笙注：本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56 条说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨证的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，谵语狂笑，里证急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而谵语狂笑皆止，明日大便自通，承气证之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。
【3.吴鞠通医案】
治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。
桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。
水五杯，煮二杯。第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳；有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。
寥笙注：本案为太阳中风证。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然。”是指服桂枝汤后未能微似汗出而言，仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有《温病条辨》，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药；执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家。案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。
【4.叶天士医案】
治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批曰：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。
寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧、发热汗不出之伤寒表实证，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血。所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈。叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临证时可收得心应手之效。
【本文选自《熊寥笙历代伤寒名案新注》(中国中医药出版社出版，熊寥笙著)】
