一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
突眼，眼珠一上一下一毫米的样子，左眼复视，上眼睑肿，眼睛闭合不了，有时畏光，眼泪粘稠
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
今年3月左右发现眼睛不对劲，不舒服，开始检查
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
煤气中毒住过院，生小孩剖腹产
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
廖小姐 女 33岁 自由职业 已婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高160 体重100 不胖不瘦 面色黄
籍贯： 联系：
江西 13707026611
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
突眼，眼睛不舒服，发病原因不清楚，时间半年多
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图B超CT血象化验，西医诊断为Gravse眼病
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
西医治疗几个月，用的硒酵母和甘草酸二胺肠溶胶囊，效果不明显。后改中医，已吃三个多月中药，配合消炎眼药水，表情稍微好转一点
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
胃病
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
高血压
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
性格时内时外，比较急躁容易生气
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
休息不够
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
湿热
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
平时没汗出，运动才有汗出，一般是腰和胸部汗比较多
3、头痛，头晕？
以前会，中药治疗后不会
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
以前会，中药治疗后不会
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
小便正常，大便颜色暗不成型，气味偏臭
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常，食物以前喜欢海鲜/味重香辣的食物，现改吃清淡，有胃病，以前口干喝水多，现在好转
7、胸闷、心悸、气短与否？
以前会，现在好转
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
不会
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
睡眠时间正常，但梦多
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
皮肤冬天干燥脱屑，容易皮肤瘙痒，荨麻疹，疔疖之类
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌淡边尖红太薄白
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
脉玄细述
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
提前3天左右，血量头一两天偏多，血色中药调后鲜红，血块头两天多
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
白带时多时少，白色偏黄，微臭
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
一胎孕8周胎停流产，二胎顺产，三胎剖腹产
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
颈椎腰椎不好
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
突眼，眼珠一上一下一毫米的样子，左眼复视，上眼睑肿，眼睛闭合不了，有时畏光，眼泪粘稠
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
今年3月左右发现眼睛不对劲，不舒服，开始检查
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
煤气中毒住过院，生小孩剖腹产
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
廖小姐 女 33岁 自由职业 已婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高160 体重100 不胖不瘦 面色黄
籍贯： 联系：
江西 13707026611
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
突眼，眼睛不舒服，发病原因不清楚，时间半年多
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图B超CT血象化验，西医诊断为Gravse眼病
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
西医治疗几个月，用的硒酵母和甘草酸二胺肠溶胶囊，效果不明显。后改中医，已吃三个多月中药，配合消炎眼药水，表情稍微好转一点
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
胃病
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
高血压
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
性格时内时外，比较急躁容易生气
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
休息不够
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
湿热
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
平时没汗出，运动才有汗出，一般是腰和胸部汗比较多
3、头痛，头晕？
以前会，中药治疗后不会
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
以前会，中药治疗后不会
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
小便正常，大便颜色暗不成型，气味偏臭
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常，食物以前喜欢海鲜/味重香辣的食物，现改吃清淡，有胃病，以前口干喝水多，现在好转
7、胸闷、心悸、气短与否？
以前会，现在好转
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
不会
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
睡眠时间正常，但梦多
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
皮肤冬天干燥脱屑，容易皮肤瘙痒，荨麻疹，疔疖之类
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌淡边尖红太薄白
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
脉玄细述
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
提前3天左右，血量头一两天偏多，血色中药调后鲜红，血块头两天多
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
白带时多时少，白色偏黄，微臭
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
一胎孕8周胎停流产，二胎顺产，三胎剖腹产
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
颈椎腰椎不好
