内科医案 《临证实验录》误用真武汤案

[师法仲圣]

刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。

西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：

附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂

药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。

按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。

就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。

鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。

李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。

逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。

 

[师法仲圣]

@梦回杏林 @zhongyi684055 @三先生

 

[师法仲圣]

真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂
四逆汤也是如此。有人说[没事常喝四逆汤保健]，让俺看，还不如参归黄芪建中汤。
<参归黄芪建中汤>
黄芪30g 桂枝15g 白芍35g 炙甘草10g 当归15g 党参20g 生姜12g 枣三枚 生麦芽12g

 

[梦回杏林]

刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。

西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：

附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂

药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。

按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。

就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。

鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。

李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。

逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。

　　高龄及久病，多为阴阳两虚，只是偏重的方面和程度不同而已，所以一般用药都要适当的阴阳兼顾。

　　我个人认为，治疗阴阳两虚的水湿痰饮之症，
　　一、首先选择温阳利水的方剂：
　　　　1、少阴病，肾阳虚水气上逆者，用［真武汤］；
　　　　2、太阴病，脾阳虚水湿泛滥者，用［苓桂术甘汤］；
　　　　3、太阴少阴合病，脾肾阳虚水湿为患者，用［真武汤］合［苓桂术甘汤］；
　　　　4、兼有表证：发热脉浮，头痛颈痛，停饮气冲，口渴尿少，水入则吐者，用［五苓散］。
　　二、如果阴虚也比较重，就要同时顾护阴液，选择对证的滋阴利水方剂合用：
　　　　1、气阴两虚者，合［生脉散］；
　　　　2、心脾血虚者，合［炙甘草汤］；
　　　　3、肝肾精亏者，合［六味地黄汤］；
　　　　4、肺胃阴虚，舌红呕逆者，合［麦门冬汤］。
　　三、对证加减：
　　　　1、头痛吐水者，合［小半夏加茯苓汤］；
　　　　2、腹满痰多者：去大枣、或改用山药；同时加姜半夏、或合［二陈汤］。

 

[梦回杏林]

真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂
四逆汤也是如此。有人说[没事常喝四逆汤保健]，让俺看，还不如参归黄芪建中汤。
<参归黄芪建中汤>
黄芪30g 桂枝15g 白芍35g 炙甘草10g 当归15g 党参20g 生姜12g 枣三枚 生麦芽12g

　　有道理，俗话说：“干锅熬汤，不宜火旺”，温而不补，利而不滋，只点火不加油，是短期纠偏的用药方法，缺乏可持续性，不适合长期的体质调养。

　　对于没有营养过剩、血瘀痰阻、肥胖阴实，而是脾胃虚寒、气血不足、兼有情志不舒的体质，调理宜本着“舒肝解郁、温中健脾、益气养血”的原则。

　　我觉得下面这个方子可以一试：

　　一、基本方：［小建中汤］合［四君子汤］合［四逆散］加山药，将饴糖换成麦芽：
　　　　桂枝9克，白芍18克，干姜6克，炙甘草6克，大枣15克(3枚，入汤剂先撕开)，炒麦芽15克；党参9 克，茯苓12克， 炒白术12克；柴胡6克，炒枳壳9克；生山药15克。
　　　　(共12味药，重132克)

　　二、加减法：
　　　　1、增强益气效果，或有消化溃疡者，加炙黄芪9克；
　　　　2、增强养血效果，或有血虚头晕者，加全当归6克；
　　　　3、增强滋阴效果，或有舌红干咳者，加麦门冬12克；
　　　　4、增强温阳效果，或脾胃虚寒重者，加姜桂至12克；
　　　　5、增加祛痰效果，或有痰多呕逆者，加制半夏9克。
　　　　6、表虚自汗易感，或过敏性鼻炎者，合［玉屏风散］(即加炙黄芪12克、防风6克)。

　　三、服用法：
　　　　做成药馒头：
　　　　1、以上一剂药打成细粉(重约120克)，与500克面粉和5克酵母粉混合；
　　　　2、掺入300毫升清水，揉成面团，搭上湿布静置10分钟，然后将面团搓成长条；
　　　　3、均匀地将面条切成21段，成为馒头坯子，摆到刷过油的蒸笼屉上，馒头坯子之间要保持一定的间隔距离；
　　　　4、将蒸笼屉放到盛足底水的蒸锅里，点火将底水烧至50-60度，以不烫手为度，然后盖上蒸锅顶盖进行发酵；
　　　　5、发酵50分钟左右后，开大火将底水烧沸，然后略微减小一点火力，开始蒸馒头，大约蒸10-12分钟后关火；
　　　　6、取出蒸笼屉，让蒸熟的药馒头自然放凉，然后将它们装入保鲜盒或保鲜袋，放入冰箱的“冷冻室”速冻储藏。
　　　　做好的药馒头，每个中含主粮(面粉)约半两(24克)，药粉约6克。
　　　　每顿饭吃一个，蒸热透之后食用，每制作一次(一剂)，可供7日量。

　　　　味道应当不错，既有桂枳的辛香、又有草枣的甘甜、还有干姜的微辣。

 

[师法仲圣]

　　有道理，俗话说：“干锅熬汤，不宜火旺”，温而不补，利而不滋，只点火不加油，是短期纠偏的用药方法，缺乏可持续性，不适合长期的体质调养。

　　对于没有营养过剩、血瘀痰阻、肥胖阴实，而是脾胃虚寒、气血不足、兼有情志不舒的体质，调理宜本着“舒肝解郁、温中健脾、益气养血”的原则。

　　我觉得下面这个方子可以一试：

　　一、基本方：［小建中汤］合［四君子汤］合［四逆散］加山药，将饴糖换成麦芽：
　　　　桂枝9克，白芍18克，干姜6克，炙甘草6克，大枣15克(3枚，入汤剂先撕开)，炒麦芽15克；党参9 克，茯苓12克， 炒白术12克；柴胡6克，炒枳壳9克；生山药15克。
　　　　(共12味药，重132克)

　　二、加减法：
　　　　1、增强益气效果，或有消化溃疡者，加炙黄芪9克；
　　　　2、增强养血效果，或有血虚头晕者，加全当归6克；
　　　　3、增强滋阴效果，或有舌红干咳者，加麦门冬12克；
　　　　4、增强温阳效果，或脾胃虚寒重者，加姜桂至12克；
　　　　5、增加祛痰效果，或有痰多呕逆者，加制半夏9克。

　　三、服用法：
　　　　做成药馒头：
　　　　1、以上一剂药打成细粉(重约120克)，与500克面粉和5克酵母粉混合；
　　　　2、掺入300毫升清水，揉成面团，搭上湿布静置10分钟，然后将面团搓成长条；
　　　　3、均匀地将面条切成21段，成为馒头坯子，摆到刷过油的蒸笼屉上，馒头坯子之间要保持一定的间隔距离；
　　　　4、将蒸笼屉放到盛足底水的蒸锅里，点火将底水烧至50-60度，以不烫手为度，然后盖上蒸锅顶盖进行发酵；
　　　　5、发酵50分钟左右后，开大火将底水烧沸，然后略微减小一点火力，开始蒸馒头，大约蒸10-12分钟后关火；
　　　　6、取出蒸笼屉，让蒸熟的药馒头自然放凉，然后将它们装入保鲜盒或保鲜袋，放入冰箱的“冷冻室”速冻储藏。
　　　　做好的药馒头，每个中含主粮(面粉)约半两(24克)，药粉约6克。
　　　　每顿饭吃一个，蒸热透之后食用，每制作一次(一剂)，可供7日量。

　　　　味道应当不错，既有桂枳的辛香、又有草枣的甘甜、还有干姜的微辣。

肯定美味！哈哈！先抄下！

 

[师法仲圣]

　　有道理，俗话说：“干锅熬汤，不宜火旺”，温而不补，利而不滋，只点火不加油，是短期纠偏的用药方法，缺乏可持续性，不适合长期的体质调养。

　　对于没有营养过剩、血瘀痰阻、肥胖阴实，而是脾胃虚寒、气血不足、兼有情志不舒的体质，调理宜本着“舒肝解郁、温中健脾、益气养血”的原则。

　　我觉得下面这个方子可以一试：

　　一、基本方：［小建中汤］合［四君子汤］合［四逆散］加山药，将饴糖换成麦芽：
　　　　桂枝9克，白芍18克，干姜6克，炙甘草6克，大枣15克(3枚，入汤剂先撕开)，炒麦芽15克；党参9 克，茯苓12克， 炒白术12克；柴胡6克，炒枳壳9克；生山药15克。
　　　　(共12味药，重132克)

　　二、加减法：
　　　　1、增强益气效果，或有消化溃疡者，加炙黄芪9克；
　　　　2、增强养血效果，或有血虚头晕者，加全当归6克；
　　　　3、增强滋阴效果，或有舌红干咳者，加麦门冬12克；
　　　　4、增强温阳效果，或脾胃虚寒重者，加姜桂至12克；
　　　　5、增加祛痰效果，或有痰多呕逆者，加制半夏9克。

　　三、服用法：
　　　　做成药馒头：
　　　　1、以上一剂药打成细粉(重约120克)，与500克面粉和5克酵母粉混合；
　　　　2、掺入300毫升清水，揉成面团，搭上湿布静置10分钟，然后将面团搓成长条；
　　　　3、均匀地将面条切成21段，成为馒头坯子，摆到刷过油的蒸笼屉上，馒头坯子之间要保持一定的间隔距离；
　　　　4、将蒸笼屉放到盛足底水的蒸锅里，点火将底水烧至50-60度，以不烫手为度，然后盖上蒸锅顶盖进行发酵；
　　　　5、发酵50分钟左右后，开大火将底水烧沸，然后略微减小一点火力，开始蒸馒头，大约蒸10-12分钟后关火；
　　　　6、取出蒸笼屉，让蒸熟的药馒头自然放凉，然后将它们装入保鲜盒或保鲜袋，放入冰箱的“冷冻室”速冻储藏。
　　　　做好的药馒头，每个中含主粮(面粉)约半两(24克)，药粉约6克。
　　　　每顿饭吃一个，蒸热透之后食用，每制作一次(一剂)，可供7日量。

　　　　味道应当不错，既有桂枳的辛香、又有草枣的甘甜、还有干姜的微辣。

补充几条加减法:
肠胃湿热合半夏泻心汤，
下焦有湿合当归芍药散，
心火旺加黄芩制军。

 

[三先生]

残灯余火，非一个生脉饮可以救治的

观此案，倒是可以提醒我们面对险重之证，要对病的深浅以及自己的诊治水平有足够清醒认识。

对每个医生来说都先要搞清楚可治与不可治

 

[师法仲圣]

残灯余火，非一个生脉饮可以救治的

观此案，倒是可以提醒我们面对险重之证，要对病的深浅以及自己的诊治水平有足够清醒认识。

对每个医生来说都先要搞清楚可治与不可治

对，病人已经不行了只能听天由命。咱们是中医人，不是神。

 

[三先生]

我不能治，未必别人不能治
有时把自己能力难及的患者推荐给能治的医生也是一种美德

 

[梦回杏林]

残灯余火，非一个生脉饮可以救治的

观此案，倒是可以提醒我们面对险重之证，要对病的深浅以及自己的诊治水平有足够清醒认识。

对每个医生来说都先要搞清楚可治与不可治

精诚的医者面对病家的如此危难，当先言明预后而全力施治，自己不能治亦当推荐贤能大医。
孟河四大家之一的马培之进京为慈禧太后诊病，
慈禧见识其医力之后，命其为胞妹治癫疾，
马培之明言此病不可治，但仍然开具了处方，
一月之后，慈禧胞妹病逝，有谗言指责马培之，但慈禧太后并未降罪。

 

[三先生]

精诚的医者面对病家的如此危难，当先言明预后而全力施治，自己不能治亦当推荐贤能大医。
孟河四大家之一的马培之进京为慈禧太后诊病，
慈禧见识其医力之后，命其为胞妹治癫疾，
马培之明言此病不可治，但仍然开具了处方，
一月之后，慈禧胞妹病逝，有谗言指责马培之，但慈禧太后并未降罪。

说明这是一个明白的医生

 

[TJH20061987]

学习了。。。。。

 

[梦回杏林]

补充几条加减法:
肠胃湿热合半夏泻心汤，
下焦有湿合当归芍药散，
心火旺加黄芩制军。

还有一种常用的加减法疏忽了，现已加上：
6、表虚自汗易感，或过敏性鼻炎者，合［玉屏风散］(即加炙黄芪12克、防风6克)。

 

[梦回杏林]

补充几条加减法:
肠胃湿热合半夏泻心汤，
下焦有湿合当归芍药散，
心火旺加黄芩制军。

基本方里面已经包含［苓桂术甘汤］和［理中汤］
如果加味半夏、麦冬，就等于合［麦门冬汤］，但麦冬必须重用；
加味半夏、黄芩，就含有了［柴胡桂枝汤］，不过柴胡用量应加倍，白芍用量应减半才名副其实。

 

[phkk]

此案阴病阳脉，按理仍有可图。楼主四诊不够细致，治法也单调了些