大柴胡汤临床应用

sglm120 · 2008-10-09T23:58:37+00:00

《伤寒论》中用[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。《金匮要略》载：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤”。临床上师其法而辨证用之治疗急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、尿路结石疗效显著，现介绍病例如下。 [color=#a52a2a]一、急性胆囊炎患者李某，女，45岁。1998年8月2日初诊，右胁部剧痛伴呕吐2天。往来寒热(体温38~39℃)，恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便短黄，大便干结，五六日一行。舌红，苔黄腻，脉弦数有力。血常规示白细胞13．4×109/L，N83%，L16%，B超示：胆囊壁水肿，胆囊壁毛糙。诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、解痉等西药治疗，一天后无缓解。邀请中医科会诊，当时上症悉在，辨证为热郁少阳，胃失通降，治宜和解少阳，清热通腑，予[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。水煎服。服上药1剂后排出干结大便，右腹部及胁肋部疼痛缓解，纳食转佳，恶心止，发热渐退，仍感口干舌燥，舌红苔薄黄微腻，脉弦滑，乃湿热未尽之象，继上方加金钱草15g、茵陈10g，服3剂后症状完全消失，复查血常规及B超正常出院。 [color=#a52a2a]二、急性胰腺炎黄某，女，35岁。患者一天前因饮酒后骤发上腹部绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热恶寒，病情逐渐加重而住院。化验：尿淀粉酶、血淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，予西药抗感染、解痉止痛等治疗，无明显缓解。患者家属要求中西医结合治疗，中医科会诊。症见上腹部满痛拒按，发热汗出，恶心欲呕，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证为郁热食积结于心下，少阳枢机不利，升降失司，阳明闭阻不通。治以清肝利胆，泻热通腑。处方：[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。服上方2剂，发热退，腹痛明显减轻，排出黄色软便2次，仍时有恶心，苔薄黄腻，脉滑数。故于上方加山楂30g，3剂后矢气多，腑气畅，日稀便4~5次，腹痛基本消失，舌质转淡红，苔薄白微黄，脉弦滑，纳食―般，于前方去大黄，加生谷芽、生麦芽各30g以开胃消食，又服5剂，诸症悉除，纳食及二便正常，舌苔薄白，脉弦缓，复查血常规、尿淀粉酶在正常范围。 [url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明热结，通达表里，内攻外攘。急性胆囊炎、急性胰腺炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。主要与肝郁气滞、饮食不节以及外感湿热或虫积有关。其基本病机为湿热蕴结、气机阻滞、瘀血内结。针对湿热、气滞、瘀阻等病机贯穿疾病始终，确立[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤化裁为基本方。方中黄芩、蒲公英、虎杖清肝胆湿热；柴胡、郁金疏肝利胆；大黄、枳实泻热结；虎杖、赤芍活血通络、化瘀止痛；法半夏虽辛温，但与苦寒之黄芩、大黄配伍，辛开苦降，开痞散结，有助清化湿热，且可降逆止呕；白芍、甘草缓急止痛，调和诸药，以防苦寒太过而伤正。现代药理研究证明，柴胡、黄芩、大黄、蒲公英具有广谱抗菌消炎作用，尤其蒲公英有较强抑菌解毒作用；大黄不仅抗菌谱广，副作用小，而且能增加胆汁及胰液分泌，又能松弛奥迪氏括约肌，促进胰液排泄；白芍、枳实对急性炎症有抑制作用。诸药合用可抗菌、抑制胆囊及胰腺急性炎症，有利于疾病的恢复。急性胆囊炎和急性胰腺炎的辨病治疗，清化湿热宜早不宜迟，清化不及时或病程迁延不愈，可致热毒内炽，扰乱心神，出现烦躁谵语，甚至厥脱等危重证候。同时，临床上须在辨病施治用药基础上结合辨证用药，做到病证统一，用药合理，每获良效。 [color=#a52a2a]三、阻塞性黄疸患者周某，女，48岁，1999年8月20日初诊。诊见腹痛胀满，身目俱黄，黄色鲜明，痛时连及两胁，兼有寒热往来，恶心微呕，小便黄赤，大便数日未行，已历3天。B超示：胆管结石伴扩张，尿胆红素阳生。谷丙转氨酶120U/L。建议手术治疗，患者二年前因胆石症、胆囊炎在该院已手术治疗，此次拒绝再次手术，要求中药治疗。辨证为黄疸(阳黄)。治宜清热利胆、内泻热结。处方予[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英158、郁金10g、赤芍12g。水煎服。每日1剂，水煎分3次服。服药2剂后腹痛胀满大减，身目俱黄渐退，恶心呕吐、往来寒热等症状减而未尽，大便已行，小便色黄。上方继服3剂，腹痛胀满已除，身目俱黄退净，食欲增加，小便色转清，大便日行2次。原方继服1周，以巩固疗效，随防2年，未见复发。胆管结石阻塞引起的全身黄染属“黄疸”。由于砂石阻滞而致胆汁外溢，湿热内蕴，热为阳邪，故黄色鲜明；邪在少阳，气机不利，则腹部痛满、恶心呕吐；阳明热盛则大便秘结；湿热下注，热耗津液则小便黄赤；苔黄腻质红、脉弦数均为湿热内盛之象。治宜清热利胆，内泻热结，用[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤主治少阳阳明合病，药证相合，每获良效。 [color=#a52a2a]四、尿路结石患者，男性，25岁，农民。诉右侧腰腹部剧痛一天。一天前在上班时突然右腰腹部剧烈疼痛，伴右胁肋疼痛，并放射至右大腿内侧，步行受限，小便涩滞刺痛，尿中带血，少腹胀痛，微热口渴，恶心欲呕，遂到我院。B超提示：右输尿管中下段结石，见0．7cm×0．6cm的强光团。X线腹部平片示：右输尿管中下段见0．7cm×0．5cm的桑椹状致密影。舌暗红苔白微黄，脉细涩。诊为湿热并重兼气滞。予[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤加金钱草30g、海金砂l0g、鸡内金l0g、郁金10g、赤芍12g。服药1剂，诸症见轻。再服3剂时，自觉有石随尿排出。B超复查，只发现结石一枚。后又续服1周，又排出一枚绿豆大小结石，诸症全消。随访一年，未见复发。 “石淋”证属中医学中的“五淋”之一，中医学认为“石淋”的产生系肾虚膀胱气化失调，湿热蕴结下焦，尿液煎熬形成砂石所致。其临床表现在《金匮要略・消渴小便淋病脉证并治第十三篇》中载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。由于肾阴亏损，膀胱热盛，尿液为热所灼，结成有形之块，形如粟状，梗阻于中，以至热郁气滞，小便涩而难出，或排尿中断，或小便刺痛，或少腹拘急，痛引脐中，或腰腹绞痛，尿中带血等。该患者湿热并重兼气滞，遵仲景所云： “有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”故选用[url]https://www.tcmbe.com/ShuJuKu/FangJi/FangJi.aspx?SearchTxtInput=FangJiMingCheng%7cFangJiBieMing%3b%e5%a4%a7%e6%9f%b4%e8%83%a1%e6%b1%a4%26AND%3bFangJiMingCheng%3b%26AND%3bFangJiMingCheng%3b]大柴胡汤加金钱草、海金砂、郁金等清其里热，疏肝理气，化瘀排石，通则不痛。