经方辨治“精神抑郁症”面面观 经方亦步亦趋录 黄仕沛老师“临床感悟”

[老虎猫]

黄仕沛
精神抑郁症、焦虑症的发病率有逐年上升的趋势。此外，各种慢性疾病的过程中也常伴随有抑郁症、焦虑症的发生。抑郁症是一种最普通的精神疾病。世界卫生组织的公告显示，抑郁症目前已位居世界十大疾病之四。预计到2020年将跃至第二，排在心肌梗死之后、癌症之前。据美国2003年的调查，难治性抑郁症带来的经济负担相当于心血管疾病、癌症等。
抗抑郁药有明显的副作用，而且抗抑郁药只是对那些病情极为严重的抑郁症患者有效。近年来，中医治疗抑郁症的临床报导不少，探讨中西医结合治疗本病显示是一个乐观的途径，能减少西药的用量，降低副反应的发生率，且在胁肋胀痛、腰酸背痛等躯体症状和睡眠障碍的改善上优于西药。因此，中医药治疗抑郁症有其一定优势，在社区卫生服务工作中能发挥其简、便、廉、验、副作用少的作用，应该努力发掘。
《伤寒论》、《金匮要略》有关精神症状及类似抑郁症的描述
抑郁症的临床表现是复杂多变的，既有精神障碍，又有躯体功能障碍，其核心症状包括：①抑郁心境；②兴趣丧失；③精力减退；④自我评价低；⑤精神运动迟滞；⑥自杀观念和行为；⑦昼夜节律改变；⑧睡眠障碍；⑨食欲下降和性欲减退。
伴随着核心症状出现还有一系列躯体症状，这些症状在不同的患者中表现不一，有些患者可能并不发生，但有些患者可能很严重，甚至掩盖了核心症状，成为患者就诊的主诉。有调查显示，60%以上的患者以这些症状为第一主诉来就诊的，称之为周边症状，包括：①消化系统症状；②心血管系统症状；③泌尿系统症状；④神经系统症状；⑤呼吸系统症状；⑥生殖系统症状；⑦身体各部位的疼痛。
从中医的角度看抑郁症，既是情志的疾患，也涉及五脏六腑、气血阴阳，症状表现千变万化，就以《伤寒论》、《金匮要略》的记载看，仲景已从多个章节中表述了此病的辨治。
1.百合病：《金匮要略》有“辨百合病脉证并治”专篇，概括了百合病的精神、饮食、睡眠、行为、语言、感觉的失调，与抑郁症的主要症状颇为相似。同时也论述了百合病的治疗原则，并且制定了百合地黄汤、百合知母汤为代表的6首方剂。
2.《金匮要略》中奔豚气、惊悸、脏躁、梅核气、肝着等均类似抑郁症。
3.散在于仲景书各章节中有关的精神症状。此类症状有类似现代医学各种急慢性疾病合并的抑郁症状，也有的是抑郁症的躯体症状。
(1)胸腹部有明显上冲感、搏动感，如气上冲、心下悸、脐下悸、心动悸、奔豚、脐上筑等不同的描述。《伤寒论》中此类症状涉及的条文有20多条，方剂近20首。
(2)另一类自觉心中烦乱、坐卧不安、失眠、睡眼障碍等精神情绪的表现，如：烦、烦躁、躁烦、怵惕、懊憹、心烦喜呕、虚烦不得眠、郁郁微烦、心中烦不得卧、谵语等。《伤寒论》中对“烦”此类症状，描述更广、所及范围更大，其中抑郁症常见的如：桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、栀子豉汤证、黄连阿胶汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证。
(3)类似现代医学的“有精神病性症状的抑郁症”或“重性抑郁发作”，有幻觉、幻听、妄想、紧张综合征等精神病性症状的描述，例如：如有神灵(百合病)、象如神灵(脏躁)、独语如见鬼状(大承气汤证，212条)、妄行、独语不休(防己地黄汤证)、喜忘(抵当汤，237条)、其人发狂(桃核承气汤，106条；抵当汤，124条)、惊狂(救逆汤)。
(4)抑郁症常伴消化系统症状和躯体障碍症状，如：下利、腹痛、支节烦痛、一身尽重、不可转侧、眩晕、肢麻等。如：四逆散证，临床所见紧张型体质的人，往往遇事手足冰凉，手心汗多，所谓“四逆”。条文中的“或然证”：“或咳、或俘、或小便不利、或腹中痛或泄利下重”可以认为都是神经精神症状。
经方治疗精神病抑郁症
综观上述方证，涉及精神抑郁症状的不下三四十条。临床除辨证论治外，如何执简驭繁是很有必要的。本人在临床上以炙甘草汤和柴胡加龙骨牡蛎汤为主加减进退治疗精神抑郁症取得一定疗效，且以此两方为纲，仲景辨证用药可窥一二矣。临床上谨守病机，各司其属，随证治之。

 

[老虎猫]

(一)炙甘草汤
此方原治“伤寒脉结代，心动悸”。现代临床多以之治各种原因的心律失常，疗效甚佳。《经方实验录》经方大师曹颖甫的学生姜佐景说：“余用本方，无虑百数十次未有不效者，其证以心动悸为主”。兹从本方的组成看本方的功效，组成：生地、麦冬、人参、阿胶、麻仁、桂枝、炙甘草、大枣、生姜九味。
1.临床用本方应以“心悸”为主证。如果只是阴虚舌红无苔，失眠不寐，心悸不明显者，可减去温壮心阳之参、桂、大枣、生姜，加上白芍(即加减复脉汤)，加重镇药龙、牡等，养心安神之百合、知母、酸枣仁、柏子仁、五味子等。从本方可以得知，桂枝为治“悸”、“气上冲”之要药，临床上如阴血不虚还可用苓桂剂：如苓桂甘枣、苓桂味甘、苓桂术甘，各方各有侧重点。又应从桂枝加龙牡各方以互证(桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤)。
2.本方以炙甘草为名，实则重用生地。仲景方用地黄有两种，生地黄即鲜生地，多取汁用，如防己地黄汤用生地黄二斤绞汁，百合地黄汤用生地黄汁一升，本方用生地一斤(入煎剂)，其余方如胶艾汤(六两)、《千金》内补当归建中汤(六两)、肾气丸(八两)，都是用干地黄。《神农本草经》载本品：“填骨髓，长肌肉”。经方中用地黄共十首方，其中三方用生地黄(鲜地黄)，而三首方都有“神”方面的症状，可知地黄是滋阴补液、养心安神的药。
本方的另一组成部分为桂枝、炙甘草、生姜、大枣，即桂枝汤去芍药。桂枝汤治什么？后世谓调和营卫。桂枝汤的治症非常广泛，也称为仲景群方之魁，但有一个症应注意的，第15条：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。“气上冲”前曾述及是胸腹脐下一种上冲感、搏动感，与“悸”是有密切关系的，而经方中涉及“悸”、“气上冲”等最基本的方证是哪一首？是桂枝甘草汤(64条)：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。本条原意是桂枝可消除麻黄导致心悸的副作用。原文显然是大量用麻黄后出现的副作用，因此用桂枝甘草汤以消除其弊。由此观之，桂枝配麻黄并非协同作用，而是监制作用了。通观仲景方用麻黄者共约30首，约一半与桂枝合用。关键是桂枝可治悸，用麻黄而又怕出现心悸则加入桂枝。桂枝既可减少麻黄致心下悸的作用，因此经方多用桂枝治“悸”。桂枝甘草为治“悸”的基础方，可能是“悸”的最轻症，也是桂枝汤的基本组成。
仲景有“悸”的方证中，除奔豚汤和小柴胡汤无用桂枝外，所有方都用桂枝、甘草，如苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤(苓桂甘姜汤)、桂枝加桂汤等；如果是奔豚(较重症)，桂枝用五两，此方后更明言：“今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也”。
另一角度看，本方用“桂枝去芍药汤”又是苓桂甘枣汤与茯苓甘草汤的合方，为什么去芍药？《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。“胸满”(闷)与“悸”有时是一个自觉症状的两个不同的描述，有一定关联。此处胸满，后世解释为“误下后，胸阳受损，表证未解”，“用芍药酸敛阴寒，非胸阳郁遏所宜”。不管如何理解，仲景于胸满、心悸是甚少用芍药的，炙甘草正是在桂枝去芍药汤的基础上变化过来的。

 

[老虎猫]

而治“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(112条)，亦是发汗损伤心阳，故去芍药。
此外，如小柴胡汤、四逆散只是因腹痛才加芍药，柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤证有“胸满”都不用芍药。
柴胡桂枝汤有芍药，虽是小柴胡汤证，但条文上没有“胸满”的。146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。“治心腹卒中痛者”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》大柴胡汤有芍药，但第103、136、165条及腹满篇条文均无胸满，只有“按之心下满痛”。桂枝去桂加茯苓白术汤也有“心下满微痛”，仍用芍药，如第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。用芍药是“心下满”而不是“胸满”。“心下”即胃的范围，此方又即真武汤去附子加大枣、炙甘草，都是水气，都有小便不利，可与真武汤互看。
在此我要说的是：胸满、心悸一般不用芍药。
炙甘草汤余下的组成：麦冬、阿胶、人参、麻仁是滋阴养液之品。
(二)柴胡加龙骨牡蛎汤
第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者…”。组成：柴胡四两，黄芩一两半，半夏二合半，人参一两半，大枣六个，生姜一两半，大黄二两，茯苓一两半，桂枝一两半，龙骨、牡蛎各一两半，铅丹一两半。临床可见，抑郁症的诸多症状见于本方证，现代临床多以此方治抑郁症，效果很好。
1.本方以小柴胡汤为基础。小柴胡汤主治：第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”。107条“胸满烦”，正好是小柴胡的主证，故以本方为基础。
2.本方除小柴胡汤(去炙甘草)外，尚有用大黄，另一角度可视为大柴胡汤证。第103条：“太阳病…柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。第136条：“伤寒十佘日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。可知大柴胡汤为有柴胡证又复有上证，为少阳两解之法(吴谦语)。
大柴胡汤“心下急”故加白芍。“热结在里”故加枳实、大黄。而现看又非全是大柴胡汤证，属实证之不甚者，故不用枳实，而白芍总非“胸满”所宜(前已述及)，也去之，仅剩大黄。大黄的主治证很多，其中一点“除烦热”是本方证所侧重的，抑郁证患者，常有面部烘热，胸中烦热，烦的发展引申尚可为如狂、谵语等，也是大黄之适应证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》苓甘五味加姜辛夏仁大黄汤，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”。可作佐证。
《伤寒论》热结膀胱、热入血室、蓄血证等均有“发狂”、“如狂”之证，阳明腑实之发狂谵语也用大黄，所以狂躁型的精神病可考虑以活血下瘀之法。上海姜春华、徐声汉等20世纪70年代曾把活血化瘀药逐步筛选，精简药味，制订一方“达营汤”(莪术60克、三棱60克、赤芍30克、生大黄30克)，治疗周期性精神病44例，有效40例(90.9%)，无效4例，我用之于临床，也颇理想，也不局限于周期性精神病。
3.茯苓、桂枝：如上所述，仲景以“悸”、“惊”、“气上冲”每用苓桂剂，本证“惊”正是此意。
4.龙、牡、铅丹的用法很明显就是重镇安神。仲景方中如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙牡汤、桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤、风引汤等都是用作镇惊。铅丹有毒可改用磁石。本方也可视作乃小柴胡汤与桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤，或桂甘龙牡汤的合方。
5.本方分量仅小柴胡汤的一半，可视为病情稳定后减量以调之。
6.柴胡加龙牡汤证尚有“小便不利”、“一身尽重，不可转侧”。“小便不利”可视作小便频急，紧张型的人往往多见。“一身尽重，不可转侧”可视为精神疲惫，反应迟钝，甚至木僵型精神症状。
7.四逆散也是柴胡剂。第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本证前面已述及，其实所有症状均是精神症状。

 

[老虎猫]

本方芍药、甘草为芍药甘草汤，芍药、枳实则为枳实芍药散，经方中芍药是治“急痛”的要药，凡“脚挛急”、“腹中急痛”、“虚劳里急腹满时痛”都用芍药。如芍药甘草汤(四两)、小建中汤(六两)、桂枝加芍药汤(三两)均重用芍药。小柴胡汤有胸满，但腹痛者尚加芍药。“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，所以曰“缓急止痛”。后世痛泻要方可治肠应激综合征、慢性结肠炎等，深得仲景要旨(芍药、陈皮、白术、防风)。原名“白术芍药散”，张景岳引用刘草窗方时称之为“治痛泻之要方”，故有今名。芍药尚有通便的作用，第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤之后一条，第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利。设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。可证芍药可通便，但要大量用。
枳实芍药散：是仲景用芍药的另一首基础方，治“产后腹痛、烦满不得卧”(本方如加桔梗便是“排脓散”，故本方后曰：“并主排脓”)，有理气行滞的作用。三者与柴胡结合，即是四逆散，既有柴胡剂的作用，又有理气行滞、缓急的作用，不失为一首好方，近人有合半夏厚朴汤称为“八味解郁汤”，治抑郁症、更年期综合征等，见胸闷不舒、郁郁不乐、食欲不振，服后普遍感到心情舒畅，饮食睡眠均有改善。
总之辨治精神抑郁症，其重点抓住两端，一为炙甘草汤，一为柴胡加龙牡汤。
前者为阴阳气血俱虚，以悸为切入点，辐射到气上冲、脐下悸、心下悸、心动悸、惊恐不得眠、不得卧、虚烦等证，方剂涉及范围又分阴虚、阳虚两条脉络，辐射到各方。阳虚者方如：桂枝甘草汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、小建中汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、桂枝加龙牡汤等。另一脉络，阴虚者：以生地养阴之剂为切入点，辐射到百合地黄汤、防己地黄汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等。
后者以气郁为主，以“胸胁苦满”为切入点，辐射到心烦、懊憹、谵语等，以柴胡加龙牡汤为主，涉及大小柴胡汤、四逆散、救逆汤、桂甘龙牡汤、半夏厚朴汤、旋覆花汤、旋覆代赭汤、栀子豉汤以至袪瘀等方。
精神抑郁症之经方辨治，大概思过半矣。所以戴元礼《推求师意》在论述郁病治法时说：“大抵须得仲景治法之要，各守其经气而勿违”。
病例一：倪某，男性，42岁。装修工程公司老板，近日家变，生意又逢金融海啸，急转直下，2月来心悸怔忡，辗转中西医院反复检查，未发现问题，自觉心悸不安，终疑自己是心脏病，经人介绍2006年11月5日来珍，患者自诉彷徨不可终日，气短乏力，失眠，心悸烦闷，脉细数。炙甘草汤加味：生龙牡各30克(先煎)、生地45克、麦冬24克、五味子15克、柯胶15克(烊)、党参30克，桂枝12克、大枣15克、炙甘草15克、茯芩24克。3剂，以水七碗，煎至三碗加绍兴花雕酒半瓶，再煎至一碗，去滓，纳阿胶，更以清水三碗复渣再煎至一碗，日服两次。
11月8日复诊，自诉心悸已除，精神爽，唯仍有焦虑感，夜寐不安。上方去大枣加枣仁24克，4剂，煎服法如前。
11月13日复诊云，前日往精神病院诊治，医生开赛乐特及黛力新，但服后腓肠肌痉挛，自停西药，希望寄予中药。生龙牡各30克(先煎)、白芍30克、生地30克、麦冬224克、阿胶15克(烊)、枣仁24克、柏子仁15克、党参30克、大枣15克、桂枝15克、炙甘草24克。7剂，煎服如前法。
11月20日复诊，诸症若失，仍有间断性失眠，嘱继续守法调治，煎药可不放酒。
病例二：姜某，女性，51岁。10月7日来诊，体形清瘦，焦虑，易怒，常觉胸满，乳房胀痛，胃脘胀，食欲不振，心烦，每于生气时症状加重，小便频，背痛，面部烘热，舌苔稍厚。此柴胡加龙牡汤证也。生龙牡各30克(先煎)、柴胡24克、茯苓24克、法夏24克、黄芩15克、桂枝6克、大枣12克、磁石30克(先煎)、大黄3克、党参30克，7剂。
复诊，胸闷已除，心情舒杨，已能打麻将，仍背痛，上方加葛根30克。7剂。
自后症情稳定，背痛加葛根，胃脘满加厚朴，夜汗加五味子，继续调治。