问诊单
一、一般情况: 性别：女 年龄：31职业： 婚否：已婚
身高170 ： 体重 ： 52kg胖瘦： 偏瘦面色：黄中带黑
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、主要是腰疼腰困，腰部脊椎两侧疼痛，早上起床后打喷嚏流鼻涕严重，此情况每天都有，有时清晨嘴里感觉苦，很是痛苦，全身乏力，小腿酸胀，皮肤龟裂，四肢冰冷，多梦，
B.主要症状已有两年
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 良性位置眩晕，贫血，乳腺纤维瘤，乳腺增生，腰椎第五节突出，右侧甲状腺轻度结节，宫颈肥大，妇科炎症，3月份住院乳腺纤维瘤切除术
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
Ct做出腰椎间盘突出，B超查出甲状腺结节，双侧乳腺增生，宫颈肥大，血象正常
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好：无
性格喜恶:内向,有点暴躁,容易生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?
无感冒
是否有发冷发热的感觉?
不是很明显，出现眩晕时，背部，头部感觉发热。
畏寒或是发热?无感觉
热多,寒多?
2、 出汗:部位?
不出汗
时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否
病人无出汗，无发烧
3、头痛,头晕?
时有头痛头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有四肢酸困乏力。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量较小，口干，每日饮水1500毫升左右
7、胸闷,心悸,气短与否?
偶尔心悸
8、耳聋?鼻塞?
鼻塞，
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠，多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
颜色正常，干燥脱屑，有白色小疹，小腿有较严重龟裂
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?30天左右
多少? 量、质?正常
2、白带:有无?有
多少?中等
白色为主，偶尔有黄、无异味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？三年前产1胎
七、其他需要补充的情况？
一、一般情况: 性别：女 年龄：31职业： 婚否：已婚
身高170 ： 体重 ： 52kg胖瘦： 偏瘦面色：黄中带黑
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、主要是腰疼腰困，腰部脊椎两侧疼痛，早上起床后打喷嚏流鼻涕严重，此情况每天都有，有时清晨嘴里感觉苦，很是痛苦，全身乏力，小腿酸胀，皮肤龟裂，四肢冰冷，多梦，
B.主要症状已有两年
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 良性位置眩晕，贫血，乳腺纤维瘤，乳腺增生，腰椎第五节突出，右侧甲状腺轻度结节，宫颈肥大，妇科炎症，3月份住院乳腺纤维瘤切除术
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
Ct做出腰椎间盘突出，B超查出甲状腺结节，双侧乳腺增生，宫颈肥大，血象正常
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好：无
性格喜恶:内向,有点暴躁,容易生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?
无感冒
是否有发冷发热的感觉?
不是很明显，出现眩晕时，背部，头部感觉发热。
畏寒或是发热?无感觉
热多,寒多?
2、 出汗:部位?
不出汗
时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否
病人无出汗，无发烧
3、头痛,头晕?
时有头痛头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有四肢酸困乏力。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量较小，口干，每日饮水1500毫升左右
7、胸闷,心悸,气短与否?
偶尔心悸
8、耳聋?鼻塞?
鼻塞，
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠，多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
颜色正常，干燥脱屑，有白色小疹，小腿有较严重龟裂
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?30天左右
多少? 量、质?正常
2、白带:有无?有
多少?中等
白色为主，偶尔有黄、无异味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？三年前产1胎
七、其他需要补充的情况？
