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庄严 南京中药大学伤寒名家
从医十几年，走过一些弯路，曾有过不少认识上的误区，所以希望下面谈到的一些认识和自己实实在在的临证经验对于在座的同道有那么一点点的帮助。
一、首先从麻黄附子细辛汤证“反发热”证作为切入点
麻黄附子细辛汤证，伤寒名家胡希恕在《经方传真》命名为“少阴病表阴证”，和太阳病表阳证相对应。表和阴是共性，但有阴和阳病位的不同。经言：“治寒以热。”(《至真要大论》)麻附辛汤证的反发热即破寒之正气、元气、热气，处在量变的累积，我把他命名为“元气蓄积”。太少两感的命名有误。先予正名，名正而后言顺。
总之，发热是在位之相火，是正而非邪。无关太阳病。
二、发热的引申证
引用几位医家应用麻黄附子细辛汤的指征：“余以本方加减，治愈阳虚外感寒邪之人数人，均以面色苍白，舌淡嫩，恶寒身痛而咽喉不红肿痛，口不渴，尿不黄，脉无热象反呈弱而无力者为辨证依据。”(《伤寒论临证应用五十论》)“主诉发热，但体温不甚高(38℃左右)，反近衣被，周身困痛，以腰为甚，头痛以巅顶为明显。虽为外感，脉不浮数，反沉，以尺部为著。自觉口干，但不欲饮，舌质不红，反见淡胖。”朱进忠用桂枝去芍药加麻附辛汤治疗疑难重病时，常以苔黄脉数为里热证据加石膏、知母、茅根等药。“凡舌质不现明显热象者，便一律合用麻黄附子细辛汤。”
上述要么强调脉无数象、热象或舌无热象，要么强调体温不甚高。在我看来，画地为牢，而且存在认识上的误区。除了没有以一元论来认识发热的引申证包罗万象，最根本在于正邪不分。何为正邪。
引用网名为“行者”的三段医论：
“经云：当其位则正，非其位则邪。一气周流何谓正邪。”
“何为正邪？不过六气太过不及之象耳。”
“医家所言阳者，即此真阳升达之象；所言阴者，即此真阳敛藏之象。故又有阴阳一体之论。”(《管窥阴阳》)
归纳起来，以在位不在位分正邪，以太过不及分正邪，以不同的功能状态、气机变化分正邪、阴阳。请注意，“真阳升达”和“真阳敛藏”用了同一个名词：真阳。
一气周流即阴平阳秘，为正圆运动。患病了，圆运动不圆了，就有太过不及，就有正邪。圆运动里面就一团气。太极图原本就是一个圆、一团气，两极、四象、八卦等都是人为的划分，是为了让后人更好地理解和说明道理。其实只是一个圆、只有一团气、就是一个一。患病了也是里面的一团气使得圆运动不圆了，治疗也是治疗这一团气，调理也是调理这一团气，他的盛或衰也仅是这一团气。如果升发太过，我们把他想象成竖的椭圆形，那么是不是就治疗里面这一团气？好了，恢复成一个圆运动。而虚的话，我们可以想象成这个圆瘪了，我们要强壮他、补他，就是要把这一个圆充胀起来，所以是个一。这样说是不是更容易理解？
总之太过者敛之使之正，邪变正，不及者助之使之正，邪也为正，使圆运动复常。医者要善于化敌为友，为我所用，而不是赶尽杀绝。
再一个邪热不是简单地清、灭。热如为失位之邪，要把他理解为元气的过升不降，为功能态而非有形物质可以直接消灭。
黄连解毒汤、凉膈散、清气化痰汤等都是时方的命名。要解毒、要把膈凉掉、要把痰化掉，都是要赶尽杀绝、灭之而后快。但是仔细回味一下，清气还可以理解为肺主气，清为肃降。化痰这个命名就有问题。有痰就因为用了二陈汤、瓜蒌、胆南星，这个痰就必化吗？一切都是元气说了算！只要是能恢复气机的圆运动都能化痰，是元气的作用，而不是药物的直接作用。药物是促使圆运动复常的一种助力而已。
仲景命名为白虎汤、承气汤等，而不是败火、清热、解毒、大泻下汤，是从功能方面着眼：白虎指西方，即肃降；承是承顺之意。要从功能、气机的升降来理解。
承气类方方证辨识准确，患者出现排便或腹泻，同时诸多热象得解。不是大黄这味药让你腹泻、通便，而是大黄起降或合阳明的作用，引导失位的热邪得归正位后，气机复常，腑气得通的结果，是自身原有的热量归位使腑得通。这是一个非常重要的概念。
再看小柴胡汤，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”(230) 仲师用三个词归纳小柴胡汤的作用：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”“胃气因和”归功于参草姜枣和半夏的作用；“上焦得通”主要是柴胡的作用，也离不开黄芩；而“津液得下”主要就是黄芩的作用。联系内经所说:“地气上为云，天气下为雨”， 黄芩的作用就是“天气下为雨”。
教材是怎么写的呢？黄芩清胆火。既言清泻，相当于直折，即 “杨士瀛《直指方》云，柴胡退热，不及黄芩，盖亦知柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也，黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也。”(《本草纲目》)把你的本源都给他折了，这是赶尽杀绝的概念。实际上，他是要让上面不降之相火归位。
我的认识是：没有真正的热邪可以消灭，不管是阳证还是阴证。要看他是处在正面抵抗，还是失位，失位就是不抵抗，或者放弃抵抗。我的老师黄煌教授很擅长应用黄连解毒汤，热象消失了，并不是因为用了黄连解毒汤直接清热的结果，而是使他归正位了。
郑钦安说过“百病不过一元盈缩”，着眼于一元。一可分二，即阴阳，还可分为三(太阳少阳阳明，或厥阴少阴太阴)、四(四象、四季)、五(行)、六(六气、六经)、八(卦)等等。这些细分都是说理的工具，本质是一。其大无外，其小无内，“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”(《内经?阴阳离合论》)一生万物，一即元气即真阳。
所以，从一元着眼，阴阳、五行等都是假名，不要被这个名相迷惑。
许多中医师正邪、寒热、阴阳不分的原因，用祝味菊的话来解释是：“寒化火化，乃体力之表现，非是证候事也。若谓证候偏于激进，即是化火，则冻疮焮红发热，将谓为有火乎？”
“用寒用温之机，一视体气盛衰而施。局部充血有余而全身不足者，吾不清也。清法所以抑制兴奋也，兴奋而有所为者不可清也。体弱而患疮疡者，温托之而已，疏导之而已，温之不暇，何况清乎？”(《伤寒质难》)。
“伤寒之用清，非限于局部实质之炎热，乃抑制体工之抗力。”(《伤寒质难》)
“抗力旺盛，有偏亢之势者，和之以凉”，
“抗力衰微，而虚怯过甚者，助之以热。”(《伤寒质难》)
“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气，而不在于病邪。”(《伤寒质难》))意即元气是发生变化的最根本原因，是内因，内因起决定作用。
祝味菊在《伤寒质难》一书的主导思想就是体功、自体疗法，对我最大的启发是体气的盛衰，所以下面谈谈我临证诊疗思维最重要的一环——体气的辨识。
三、体气的辨识
体指天体或大气的升降(包括出生时的运气、发病的节气、就诊当下的天气和节气)、体质、体季，气指精气。
大气的升降。
大家要明确老天爷是最大的一味药。要顺势而为，借势用力，顺水推舟。为医治病也要如此。
秋天为大气的敛降，作用于人体的肺金，对应于酸味药、五味子、生脉饮等；冬天为大气的收藏，作用于人体的肾脏，对应于咸味药、熟地或熟附剂等；春天是大气的升发，作用于人体的肝脏，对应于辛味药、桂枝、生姜等；夏天是大气的宣散，作用于人体的心脏，对应于辛温发散药、干姜、附子等。
厥阴病是我临证遇到最多的病。前几年遇到最多的是少阴病的寒实证，现在更多的是厥阴病，包括虚劳病。提到这个话题，先来给地球诊病。这几年石油危机、粮食危机，金融危机。石油相当于我们的肾水、精，发生危机就相当于精不足、肾虚；粮食危机是因为把生物作为燃料。本来土要生金、金要生水、水来生木，才能化为火，现在是直接把土壤播种出来的庄稼变成火，逆五行来运行。相当于人体出现易饥，饥而必须及时进食，否则疲惫不堪，即脾虚阴火证。
现在金融危机，金融对应人体的肺，所以说金融危机从西方美国，一直波及到欧洲、亚洲，以及全世界。金融危机就是肺金敛降不及，这是厥阴病最重要的病机特点。
厥阴病以精虚为体质或证机特点，是我临证最常见的病。精愈虚愈受大气所左右，大气的升降沉浮最容易在精虚者得到体现。常有患者诉身体反应即为天气预报：明日有雨今尚睛已有关节酸痛；明日欲风起，莫名地出现心情急燥；较常人更早体会到天气转热的变化……此类患者患病不论是起于外感或内伤，最易现当下大气的缩影。
正因如此，治疗厥阴病，要善于利用大气这味药。举例：厥阴病发烧患者，昨天开出四逆汤加肉桂、龙牡，今天气温突升十度，即使原方有效，考虑大气的药效参与，就要改方为生脉四逆汤或熟附方。同样的人同样是厥阴病发烧，在夏天用理中汤，在秋天就要用当归四逆理中汤，冬天用四逆汤加味。转入秋分后气温聚降，不论慢性病或急性病在秋分前几天就诊，我不会开出太多剂数，一般会算好服到秋分前，嘱其秋分当天就诊，以便考虑大气药味变了，方子也要做相应的调整。同样的病同一个人，秋分前用理中汤治疗，秋分后就要转用当归四逆理中汤。如果还按原方给他，可能药效就有差别了。
对厥阴病来说，效则守方是不适用的。彭子益说过：“疏泄当令之病，收敛为药，收敛当令之病，疏泄为药。”(《圆运动的古中医学》)他也是借大气升降来指导用药。
所以我们每个医生要善于借势，用好老天这个大药。根据这个来调整药和量，有时就是在干姜和泡姜的选择反复斟酌。因为对于很虚的人，用干姜或泡姜是不一样的，干姜多了辛散，泡姜多了一层苦降。现在是秋天，特别是寒露霜降以来，我当地当归四逆理中汤证一下子就多了起来，这是三七生先生的一个方子。在此之前的夏天，我难得遇到一两个。当归四逆理中汤是我用药最多方子，11味至13味，量又很小，抓药很麻烦。到这个季节，药房每天给我准备好50几付的当归四逆理中汤，我一开的话，3付、5付、8付。这个季节这个方证非常多见，跟大气的升降有关。
我后期的医案，会注明患者的出生年月日，是为了考虑患者出生时的大气运动和节气，大气的升降还包括出生时的运气。
疾病分为性(心)理病、命理病、风水病和身理病四种。药物对于身理病跟部分的心理病是有效的，有的疑难杂病、慢性病，仅考虑身理病，用药治疗效果不好。推算其八字，看其五行是否有缺、是否流通、是否有偏旺或偏衰等，调后效果才会好。这也是从大气考虑。
体质
体质观和体质辨证得益于我的老师黄煌教授。黄煌老师提及的麻黄体质、阳热体质、柴胡体质等是针对三阳病。从三阴病角度分析，临证常见人参体质、白术体质、参芪体质、黄芪体质、精虚体质或者说熟附体质，且是熟地量大于附子量。精虚体质之所以不命名为熟地体质，就是担心有人误以为是六味地黄丸之类。
体质辨识在《内经》、《伤寒杂病论》也有提及，如二十五人，如失精家、尊荣人、湿家、淋家、疮家、强人、羸者等。张仲景用药也很注意体质的识别：《伤寒论》第29条四逆汤方后注“强人可大附子一枚、干姜三两”、第174条去桂加白术汤方后云：“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。” 第317条通脉四逆汤，干姜后注“强人可四两”等。
“体质”是指适合长期服用某种药物及其类方的人。
人参体质
相声大师马三立先生；早年与姜昆说相声的李文华先生，得喉癌时人很瘦时；还有李雪健先生得癌症，经放化疗后，刚走入公众视线时；台湾经营之父王永庆先生等，都是比较典型的人参体质脸谱。我是借用他们的脸谱以说明问题，是否断为人参体质还要结合腹诊等。
人参体质的特征有：舟状腹。“上腹部扁平而按之硬，且无底力和弹性。”(《张仲景五十味药证》)“腹壁较薄，腹主动脉的搏动轻触即得。”《门诊上看到的“人参体质”》上述可通过腹诊判断：用整个手掌抚按他的心下部，就可以比较明显的感觉到他心下部的搏动。人参体质腹部特征按张仲景的语言叫“心下痞硬”。如大半夏汤证的“治呕者，心下痞硬者”、桂枝人参汤证的“利不不止，心下痞硬，表里不解者”、生姜泻心汤证的“胃中不和，心下痞硬”、旋复代赭汤证的“心下痞硬，噫气不除者”等。张仲景共同用到“心下痞硬”这四个字，而且都用到人参这味药。
人参体质还有一个特点是骨瘦如柴，皮肤枯涩，面颊凹陷。当然还有一些胃肠道的症状：呕吐，食欲不振，面色萎黄，精神萎靡等。中医病机术语是：气津两虚。有如缩了水的茄子。人参体质重在脸谱的望诊和腹部的切诊。
白术体质
奥运会冠军、国家射击运动员王义夫先生。他的身材、面相就是比较典型的白术体质。按仲景的描述，就是湿家、黄肿(越婢加术汤证有“一身面目黄肿”)，我的老师黄煌教授名为“面有虚浮貌”。王义夫先生1996年参加亚特兰大奥运会射击决赛时，不是得眩晕症吗？比赛结束了是被抬着出赛场。而眩晕证恰好是白术体质最重要和常见的一个证。
头眩，张仲景原文：苓桂术甘汤的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；真武汤的“心下悸，头眩，身(目闰)动，振振欲扑地。”五苓散的“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。”泽泻汤有“心下有支饮，其人苦冒眩。” 近效术附汤的“风虚头重眩”。
白术体质常见的第二个证是重：头重见于近效术附汤的“风虚头重眩”；四肢重见于真武汤的“四肢沉重疼痛”；腹重见于肾着汤的“腹重如带五千钱”和“身体重”；还有防已黄芪汤的“风湿脉浮，身重恶风汗出者，防已黄芪汤方之。”
重有比较典型的特征，除了患者自己感觉重以外，医生通过望诊也会明显的感觉到他的步态比较重、动作比较重、脚步比较重、整个身子给人感觉往下压。
第三是大便的异常，即便秘或便溏、下利等：便秘从张仲景的条文里面找答案，就是“若大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”下利如真武汤的“自下利”、理中丸后加减法：“下多者还加术。”
还有一个是腹证：心下痞闷不适。如五苓散的“心下痞”，枳术丸的“心下坚”。“心下痞闷不适”是白术体质的一个重要特征，从临证观察，许多患者感觉心下部有东西堵住，不舒服，甚至胀、痛，心下部有振水音等。
白术体质的病机特点为脾虚不运。有如泡了水的豆腐。白术体质重在望诊和问诊。
王义夫先生2007年在广州备战奥运会，有一次报纸上报道他发烧了，诊断为心脏病，在广州某医院吊水，好了。王义夫虽然未面诊，不管他当时西医诊断为什么病，但我可以肯定如果中医治疗，白术这味药少不了，白术类方最为常用。包括他现在的体质状态。
白术体质是我临证最常见的体质类型，白术是我临证最常用的一味药。在座名位也有白术体质，或者处在白术体质状态。为什么呢？这几天上课这么长时间，大家“久坐伤肉”；专心听课，用脑，“思伤脾”，饭菜也比较油腻，这些都容易造成脾虚的的白术体质状态。
即使有白术体质脸谱并不一定就是白术体质、患病时一定要用到白术这味药，但是这类人容易往白术体质方向发展。具有白术体质脸谱的人曾经有过、或现在就有、或者以后肯定会有能吃、会吃、爱吃的经历。能吃就是我们常说的“胃强脾弱”。实际上胃强是果，脾弱是因，是因为脾弱导致阴火客居胃土，造成虚假繁荣。这种人吃饭快，吃饱了肚子会撑、不舒服，而且喜欢吃油腻。有的患者我叫他一口饭咬20下才下咽，对他来说是非常困难的。晚餐你们去试一下，一口饭咬20下才吞下去，咬10下都困难。正因为此，病从口入。这类病人多肝胆疾病、胃病。患者在进入白术体质之前，多有大柴胡汤证病史，然后向黄芪体质发展。
参芪体质
参芪体气状态。相对于体质，体气状态是一种短时间可以得到明显改善的病证。注意体息，不用药，身体也会处理好。参芪体质是不适合长期服用参芪类方。因黄芪偏升。现在的病大多是病过升少敛，而非过敛不升，大家想想现在的天气越来越热，越来越不容易冷是一样的道理。
我归纳的参芪体质特征是：无欲貌，形体较瘦，面色白或萎黄，肌肉松软，精神疲倦，懒动喜卧，唇淡，目光少神，眼球转动欠灵活甚则呆滞。少气懒言，对医者所问的回答语速较慢，声调不高，反应不快、不积极，甚则迟钝，由家属代陈述。动作迟缓，肢体语言不多。腹部平、软、松，缺乏底力。脉弱、微或浮、大无力。
参芪体质有很明显的望诊特点。我形容为泄了气的皮球：身体自觉软，他觉也软。这一般要在医院的住院病区才看得到，多是大病初愈，或放化疗或手术后的病人。
最关键的指征一定要听他的声音，因为有的属于姜附体质“但欲寐”状态也是表现为类似情形，但是一开口说话，中气还是比较足，马上就可以辨别出来。所以说参芪体质重在望诊和闻诊。参芪体质为泄了气的皮球。你想一下泄了气的皮球应该怎么样？要给他充气。在用方的时候要注意，参芪合用是往上升，这类病人底气不足，肾虚、精不足，所以你不能过用、不能久用、不能重用黄芪。有时候还要加补肾的药，防止“提脱”。“提脱”是李可老中医在他书里面提到的。
李东垣说：“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？”(《内外伤辨惑论?辨气少气盛》)
《内经》说：“望而知之谓之神。”医生的眼睛是很厉害的，一眼望过去，就知道什么体质类型，然后根据某个体质类型来套、来问他的症状。白术体质，你就问他会不会经常头眩、心下部有没有难受啊、大便是不是不好排啊、浑身觉重啊，往往都很准。
黄芪体质
在矢数道明著的《汉方治疗百话摘编》，录有日本经方家大塚敬节对防已黄芪汤证的描述。大塚敬节是和岳美中同时代的汉方家。
“防已黄芪汤证，妇女比男子多，特别是所谓的贵妇人最为常见，一般皆呈皮肤白嫩的虚胖状。这些人大都希望再瘦一点。她们身体沉重，动作迟钝，浑身倦懒、连扫地做饭都懒得干，外出也是坐汽车，长期不活动身体，于是便越来越肥胖。饭量也很小，即使有一次两次不吃饭也没关系。多数人好喝茶。大便基本上每天一次，很少便秘。亦有月经量少不调者。因为胖，大都好出汗，夏季则汗流浃背。这类妇女一超过50岁，便有相当多的人诉关节痛，到晚上双足肿胀，自觉鞋袜紧箍。尿检查亦不见蛋白。腹部整体柔软而膨满，但无抵抗压痛。”
黄煌老师提出黄芪腹，腹如棉花，腹如豆腐花，并形容为沼泽地，以多水多湿为特点。中医病机术语是气虚表不固，故多汗易汗必见。
在夏天，注意观察，有些上了年纪的大爷、大妈，手里拿着一把扇，有的穿着老头衫，体态比较臃肿，三角肌的肉会抖，一动就抖，脸是赘肉。白术体质的肌肉是松软，但是不一定赘，黄芪体质就是赘肉。实际上黄芪体质是白术体质进一步发展。
沈殿霞，她就是比较典型的黄芪体质。有一年她参加中央电视台的春节联欢晚会，表演一个小品，穿着紧身衣，在舞台上又滚又跳，明显可以看出她全身的肉在抖，这种就是黄芪体质一个重要的特点。在座的话，可能也有一些是黄芪体质。但是我说明一下，不是说你是黄芪体质就可以用大剂量的黄芪长期服用，黄芪偏升，过升往往会引起你下面虚。
黄芪体质重在望诊和切诊，就是看你脸和切诊腹部、肌肉。
精虚体质
较常见的体质类型。提到一个话题——猝死。猝死为什么会发生在武术家的身上？比如李小龙；猝死为什么会发生奥运会冠军的身上？为什么猝死会发生健美运动员身上，包括现在的一些企业家、老总也很多猝死。
从医十几年，走过一些弯路，曾有过不少认识上的误区，所以希望下面谈到的一些认识和自己实实在在的临证经验对于在座的同道有那么一点点的帮助。
一、首先从麻黄附子细辛汤证“反发热”证作为切入点
麻黄附子细辛汤证，伤寒名家胡希恕在《经方传真》命名为“少阴病表阴证”，和太阳病表阳证相对应。表和阴是共性，但有阴和阳病位的不同。经言：“治寒以热。”(《至真要大论》)麻附辛汤证的反发热即破寒之正气、元气、热气，处在量变的累积，我把他命名为“元气蓄积”。太少两感的命名有误。先予正名，名正而后言顺。
总之，发热是在位之相火，是正而非邪。无关太阳病。
二、发热的引申证
引用几位医家应用麻黄附子细辛汤的指征：“余以本方加减，治愈阳虚外感寒邪之人数人，均以面色苍白，舌淡嫩，恶寒身痛而咽喉不红肿痛，口不渴，尿不黄，脉无热象反呈弱而无力者为辨证依据。”(《伤寒论临证应用五十论》)“主诉发热，但体温不甚高(38℃左右)，反近衣被，周身困痛，以腰为甚，头痛以巅顶为明显。虽为外感，脉不浮数，反沉，以尺部为著。自觉口干，但不欲饮，舌质不红，反见淡胖。”朱进忠用桂枝去芍药加麻附辛汤治疗疑难重病时，常以苔黄脉数为里热证据加石膏、知母、茅根等药。“凡舌质不现明显热象者，便一律合用麻黄附子细辛汤。”
上述要么强调脉无数象、热象或舌无热象，要么强调体温不甚高。在我看来，画地为牢，而且存在认识上的误区。除了没有以一元论来认识发热的引申证包罗万象，最根本在于正邪不分。何为正邪。
引用网名为“行者”的三段医论：
“经云：当其位则正，非其位则邪。一气周流何谓正邪。”
“何为正邪？不过六气太过不及之象耳。”
“医家所言阳者，即此真阳升达之象；所言阴者，即此真阳敛藏之象。故又有阴阳一体之论。”(《管窥阴阳》)
归纳起来，以在位不在位分正邪，以太过不及分正邪，以不同的功能状态、气机变化分正邪、阴阳。请注意，“真阳升达”和“真阳敛藏”用了同一个名词：真阳。
一气周流即阴平阳秘，为正圆运动。患病了，圆运动不圆了，就有太过不及，就有正邪。圆运动里面就一团气。太极图原本就是一个圆、一团气，两极、四象、八卦等都是人为的划分，是为了让后人更好地理解和说明道理。其实只是一个圆、只有一团气、就是一个一。患病了也是里面的一团气使得圆运动不圆了，治疗也是治疗这一团气，调理也是调理这一团气，他的盛或衰也仅是这一团气。如果升发太过，我们把他想象成竖的椭圆形，那么是不是就治疗里面这一团气？好了，恢复成一个圆运动。而虚的话，我们可以想象成这个圆瘪了，我们要强壮他、补他，就是要把这一个圆充胀起来，所以是个一。这样说是不是更容易理解？
总之太过者敛之使之正，邪变正，不及者助之使之正，邪也为正，使圆运动复常。医者要善于化敌为友，为我所用，而不是赶尽杀绝。
再一个邪热不是简单地清、灭。热如为失位之邪，要把他理解为元气的过升不降，为功能态而非有形物质可以直接消灭。
黄连解毒汤、凉膈散、清气化痰汤等都是时方的命名。要解毒、要把膈凉掉、要把痰化掉，都是要赶尽杀绝、灭之而后快。但是仔细回味一下，清气还可以理解为肺主气，清为肃降。化痰这个命名就有问题。有痰就因为用了二陈汤、瓜蒌、胆南星，这个痰就必化吗？一切都是元气说了算！只要是能恢复气机的圆运动都能化痰，是元气的作用，而不是药物的直接作用。药物是促使圆运动复常的一种助力而已。
仲景命名为白虎汤、承气汤等，而不是败火、清热、解毒、大泻下汤，是从功能方面着眼：白虎指西方，即肃降；承是承顺之意。要从功能、气机的升降来理解。
承气类方方证辨识准确，患者出现排便或腹泻，同时诸多热象得解。不是大黄这味药让你腹泻、通便，而是大黄起降或合阳明的作用，引导失位的热邪得归正位后，气机复常，腑气得通的结果，是自身原有的热量归位使腑得通。这是一个非常重要的概念。
再看小柴胡汤，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”(230) 仲师用三个词归纳小柴胡汤的作用：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”“胃气因和”归功于参草姜枣和半夏的作用；“上焦得通”主要是柴胡的作用，也离不开黄芩；而“津液得下”主要就是黄芩的作用。联系内经所说:“地气上为云，天气下为雨”， 黄芩的作用就是“天气下为雨”。
教材是怎么写的呢？黄芩清胆火。既言清泻，相当于直折，即 “杨士瀛《直指方》云，柴胡退热，不及黄芩，盖亦知柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也，黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也。”(《本草纲目》)把你的本源都给他折了，这是赶尽杀绝的概念。实际上，他是要让上面不降之相火归位。
我的认识是：没有真正的热邪可以消灭，不管是阳证还是阴证。要看他是处在正面抵抗，还是失位，失位就是不抵抗，或者放弃抵抗。我的老师黄煌教授很擅长应用黄连解毒汤，热象消失了，并不是因为用了黄连解毒汤直接清热的结果，而是使他归正位了。
郑钦安说过“百病不过一元盈缩”，着眼于一元。一可分二，即阴阳，还可分为三(太阳少阳阳明，或厥阴少阴太阴)、四(四象、四季)、五(行)、六(六气、六经)、八(卦)等等。这些细分都是说理的工具，本质是一。其大无外，其小无内，“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”(《内经?阴阳离合论》)一生万物，一即元气即真阳。
所以，从一元着眼，阴阳、五行等都是假名，不要被这个名相迷惑。
许多中医师正邪、寒热、阴阳不分的原因，用祝味菊的话来解释是：“寒化火化，乃体力之表现，非是证候事也。若谓证候偏于激进，即是化火，则冻疮焮红发热，将谓为有火乎？”
“用寒用温之机，一视体气盛衰而施。局部充血有余而全身不足者，吾不清也。清法所以抑制兴奋也，兴奋而有所为者不可清也。体弱而患疮疡者，温托之而已，疏导之而已，温之不暇，何况清乎？”(《伤寒质难》)。
“伤寒之用清，非限于局部实质之炎热，乃抑制体工之抗力。”(《伤寒质难》)
“抗力旺盛，有偏亢之势者，和之以凉”，
“抗力衰微，而虚怯过甚者，助之以热。”(《伤寒质难》)
“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气，而不在于病邪。”(《伤寒质难》))意即元气是发生变化的最根本原因，是内因，内因起决定作用。
祝味菊在《伤寒质难》一书的主导思想就是体功、自体疗法，对我最大的启发是体气的盛衰，所以下面谈谈我临证诊疗思维最重要的一环——体气的辨识。
三、体气的辨识
体指天体或大气的升降(包括出生时的运气、发病的节气、就诊当下的天气和节气)、体质、体季，气指精气。
大气的升降。
大家要明确老天爷是最大的一味药。要顺势而为，借势用力，顺水推舟。为医治病也要如此。
秋天为大气的敛降，作用于人体的肺金，对应于酸味药、五味子、生脉饮等；冬天为大气的收藏，作用于人体的肾脏，对应于咸味药、熟地或熟附剂等；春天是大气的升发，作用于人体的肝脏，对应于辛味药、桂枝、生姜等；夏天是大气的宣散，作用于人体的心脏，对应于辛温发散药、干姜、附子等。
厥阴病是我临证遇到最多的病。前几年遇到最多的是少阴病的寒实证，现在更多的是厥阴病，包括虚劳病。提到这个话题，先来给地球诊病。这几年石油危机、粮食危机，金融危机。石油相当于我们的肾水、精，发生危机就相当于精不足、肾虚；粮食危机是因为把生物作为燃料。本来土要生金、金要生水、水来生木，才能化为火，现在是直接把土壤播种出来的庄稼变成火，逆五行来运行。相当于人体出现易饥，饥而必须及时进食，否则疲惫不堪，即脾虚阴火证。
现在金融危机，金融对应人体的肺，所以说金融危机从西方美国，一直波及到欧洲、亚洲，以及全世界。金融危机就是肺金敛降不及，这是厥阴病最重要的病机特点。
厥阴病以精虚为体质或证机特点，是我临证最常见的病。精愈虚愈受大气所左右，大气的升降沉浮最容易在精虚者得到体现。常有患者诉身体反应即为天气预报：明日有雨今尚睛已有关节酸痛；明日欲风起，莫名地出现心情急燥；较常人更早体会到天气转热的变化……此类患者患病不论是起于外感或内伤，最易现当下大气的缩影。
正因如此，治疗厥阴病，要善于利用大气这味药。举例：厥阴病发烧患者，昨天开出四逆汤加肉桂、龙牡，今天气温突升十度，即使原方有效，考虑大气的药效参与，就要改方为生脉四逆汤或熟附方。同样的人同样是厥阴病发烧，在夏天用理中汤，在秋天就要用当归四逆理中汤，冬天用四逆汤加味。转入秋分后气温聚降，不论慢性病或急性病在秋分前几天就诊，我不会开出太多剂数，一般会算好服到秋分前，嘱其秋分当天就诊，以便考虑大气药味变了，方子也要做相应的调整。同样的病同一个人，秋分前用理中汤治疗，秋分后就要转用当归四逆理中汤。如果还按原方给他，可能药效就有差别了。
对厥阴病来说，效则守方是不适用的。彭子益说过：“疏泄当令之病，收敛为药，收敛当令之病，疏泄为药。”(《圆运动的古中医学》)他也是借大气升降来指导用药。
所以我们每个医生要善于借势，用好老天这个大药。根据这个来调整药和量，有时就是在干姜和泡姜的选择反复斟酌。因为对于很虚的人，用干姜或泡姜是不一样的，干姜多了辛散，泡姜多了一层苦降。现在是秋天，特别是寒露霜降以来，我当地当归四逆理中汤证一下子就多了起来，这是三七生先生的一个方子。在此之前的夏天，我难得遇到一两个。当归四逆理中汤是我用药最多方子，11味至13味，量又很小，抓药很麻烦。到这个季节，药房每天给我准备好50几付的当归四逆理中汤，我一开的话，3付、5付、8付。这个季节这个方证非常多见，跟大气的升降有关。
我后期的医案，会注明患者的出生年月日，是为了考虑患者出生时的大气运动和节气，大气的升降还包括出生时的运气。
疾病分为性(心)理病、命理病、风水病和身理病四种。药物对于身理病跟部分的心理病是有效的，有的疑难杂病、慢性病，仅考虑身理病，用药治疗效果不好。推算其八字，看其五行是否有缺、是否流通、是否有偏旺或偏衰等，调后效果才会好。这也是从大气考虑。
体质
体质观和体质辨证得益于我的老师黄煌教授。黄煌老师提及的麻黄体质、阳热体质、柴胡体质等是针对三阳病。从三阴病角度分析，临证常见人参体质、白术体质、参芪体质、黄芪体质、精虚体质或者说熟附体质，且是熟地量大于附子量。精虚体质之所以不命名为熟地体质，就是担心有人误以为是六味地黄丸之类。
体质辨识在《内经》、《伤寒杂病论》也有提及，如二十五人，如失精家、尊荣人、湿家、淋家、疮家、强人、羸者等。张仲景用药也很注意体质的识别：《伤寒论》第29条四逆汤方后注“强人可大附子一枚、干姜三两”、第174条去桂加白术汤方后云：“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。” 第317条通脉四逆汤，干姜后注“强人可四两”等。
“体质”是指适合长期服用某种药物及其类方的人。
人参体质
相声大师马三立先生；早年与姜昆说相声的李文华先生，得喉癌时人很瘦时；还有李雪健先生得癌症，经放化疗后，刚走入公众视线时；台湾经营之父王永庆先生等，都是比较典型的人参体质脸谱。我是借用他们的脸谱以说明问题，是否断为人参体质还要结合腹诊等。
人参体质的特征有：舟状腹。“上腹部扁平而按之硬，且无底力和弹性。”(《张仲景五十味药证》)“腹壁较薄，腹主动脉的搏动轻触即得。”《门诊上看到的“人参体质”》上述可通过腹诊判断：用整个手掌抚按他的心下部，就可以比较明显的感觉到他心下部的搏动。人参体质腹部特征按张仲景的语言叫“心下痞硬”。如大半夏汤证的“治呕者，心下痞硬者”、桂枝人参汤证的“利不不止，心下痞硬，表里不解者”、生姜泻心汤证的“胃中不和，心下痞硬”、旋复代赭汤证的“心下痞硬，噫气不除者”等。张仲景共同用到“心下痞硬”这四个字，而且都用到人参这味药。
人参体质还有一个特点是骨瘦如柴，皮肤枯涩，面颊凹陷。当然还有一些胃肠道的症状：呕吐，食欲不振，面色萎黄，精神萎靡等。中医病机术语是：气津两虚。有如缩了水的茄子。人参体质重在脸谱的望诊和腹部的切诊。
白术体质
奥运会冠军、国家射击运动员王义夫先生。他的身材、面相就是比较典型的白术体质。按仲景的描述，就是湿家、黄肿(越婢加术汤证有“一身面目黄肿”)，我的老师黄煌教授名为“面有虚浮貌”。王义夫先生1996年参加亚特兰大奥运会射击决赛时，不是得眩晕症吗？比赛结束了是被抬着出赛场。而眩晕证恰好是白术体质最重要和常见的一个证。
头眩，张仲景原文：苓桂术甘汤的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；真武汤的“心下悸，头眩，身(目闰)动，振振欲扑地。”五苓散的“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。”泽泻汤有“心下有支饮，其人苦冒眩。” 近效术附汤的“风虚头重眩”。
白术体质常见的第二个证是重：头重见于近效术附汤的“风虚头重眩”；四肢重见于真武汤的“四肢沉重疼痛”；腹重见于肾着汤的“腹重如带五千钱”和“身体重”；还有防已黄芪汤的“风湿脉浮，身重恶风汗出者，防已黄芪汤方之。”
重有比较典型的特征，除了患者自己感觉重以外，医生通过望诊也会明显的感觉到他的步态比较重、动作比较重、脚步比较重、整个身子给人感觉往下压。
第三是大便的异常，即便秘或便溏、下利等：便秘从张仲景的条文里面找答案，就是“若大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”下利如真武汤的“自下利”、理中丸后加减法：“下多者还加术。”
还有一个是腹证：心下痞闷不适。如五苓散的“心下痞”，枳术丸的“心下坚”。“心下痞闷不适”是白术体质的一个重要特征，从临证观察，许多患者感觉心下部有东西堵住，不舒服，甚至胀、痛，心下部有振水音等。
白术体质的病机特点为脾虚不运。有如泡了水的豆腐。白术体质重在望诊和问诊。
王义夫先生2007年在广州备战奥运会，有一次报纸上报道他发烧了，诊断为心脏病，在广州某医院吊水，好了。王义夫虽然未面诊，不管他当时西医诊断为什么病，但我可以肯定如果中医治疗，白术这味药少不了，白术类方最为常用。包括他现在的体质状态。
白术体质是我临证最常见的体质类型，白术是我临证最常用的一味药。在座名位也有白术体质，或者处在白术体质状态。为什么呢？这几天上课这么长时间，大家“久坐伤肉”；专心听课，用脑，“思伤脾”，饭菜也比较油腻，这些都容易造成脾虚的的白术体质状态。
即使有白术体质脸谱并不一定就是白术体质、患病时一定要用到白术这味药，但是这类人容易往白术体质方向发展。具有白术体质脸谱的人曾经有过、或现在就有、或者以后肯定会有能吃、会吃、爱吃的经历。能吃就是我们常说的“胃强脾弱”。实际上胃强是果，脾弱是因，是因为脾弱导致阴火客居胃土，造成虚假繁荣。这种人吃饭快，吃饱了肚子会撑、不舒服，而且喜欢吃油腻。有的患者我叫他一口饭咬20下才下咽，对他来说是非常困难的。晚餐你们去试一下，一口饭咬20下才吞下去，咬10下都困难。正因为此，病从口入。这类病人多肝胆疾病、胃病。患者在进入白术体质之前，多有大柴胡汤证病史，然后向黄芪体质发展。
参芪体质
参芪体气状态。相对于体质，体气状态是一种短时间可以得到明显改善的病证。注意体息，不用药，身体也会处理好。参芪体质是不适合长期服用参芪类方。因黄芪偏升。现在的病大多是病过升少敛，而非过敛不升，大家想想现在的天气越来越热，越来越不容易冷是一样的道理。
我归纳的参芪体质特征是：无欲貌，形体较瘦，面色白或萎黄，肌肉松软，精神疲倦，懒动喜卧，唇淡，目光少神，眼球转动欠灵活甚则呆滞。少气懒言，对医者所问的回答语速较慢，声调不高，反应不快、不积极，甚则迟钝，由家属代陈述。动作迟缓，肢体语言不多。腹部平、软、松，缺乏底力。脉弱、微或浮、大无力。
参芪体质有很明显的望诊特点。我形容为泄了气的皮球：身体自觉软，他觉也软。这一般要在医院的住院病区才看得到，多是大病初愈，或放化疗或手术后的病人。
最关键的指征一定要听他的声音，因为有的属于姜附体质“但欲寐”状态也是表现为类似情形，但是一开口说话，中气还是比较足，马上就可以辨别出来。所以说参芪体质重在望诊和闻诊。参芪体质为泄了气的皮球。你想一下泄了气的皮球应该怎么样？要给他充气。在用方的时候要注意，参芪合用是往上升，这类病人底气不足，肾虚、精不足，所以你不能过用、不能久用、不能重用黄芪。有时候还要加补肾的药，防止“提脱”。“提脱”是李可老中医在他书里面提到的。
李东垣说：“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？”(《内外伤辨惑论?辨气少气盛》)
《内经》说：“望而知之谓之神。”医生的眼睛是很厉害的，一眼望过去，就知道什么体质类型，然后根据某个体质类型来套、来问他的症状。白术体质，你就问他会不会经常头眩、心下部有没有难受啊、大便是不是不好排啊、浑身觉重啊，往往都很准。
黄芪体质
在矢数道明著的《汉方治疗百话摘编》，录有日本经方家大塚敬节对防已黄芪汤证的描述。大塚敬节是和岳美中同时代的汉方家。
“防已黄芪汤证，妇女比男子多，特别是所谓的贵妇人最为常见，一般皆呈皮肤白嫩的虚胖状。这些人大都希望再瘦一点。她们身体沉重，动作迟钝，浑身倦懒、连扫地做饭都懒得干，外出也是坐汽车，长期不活动身体，于是便越来越肥胖。饭量也很小，即使有一次两次不吃饭也没关系。多数人好喝茶。大便基本上每天一次，很少便秘。亦有月经量少不调者。因为胖，大都好出汗，夏季则汗流浃背。这类妇女一超过50岁，便有相当多的人诉关节痛，到晚上双足肿胀，自觉鞋袜紧箍。尿检查亦不见蛋白。腹部整体柔软而膨满，但无抵抗压痛。”
黄煌老师提出黄芪腹，腹如棉花，腹如豆腐花，并形容为沼泽地，以多水多湿为特点。中医病机术语是气虚表不固，故多汗易汗必见。
在夏天，注意观察，有些上了年纪的大爷、大妈，手里拿着一把扇，有的穿着老头衫，体态比较臃肿，三角肌的肉会抖，一动就抖，脸是赘肉。白术体质的肌肉是松软，但是不一定赘，黄芪体质就是赘肉。实际上黄芪体质是白术体质进一步发展。
沈殿霞，她就是比较典型的黄芪体质。有一年她参加中央电视台的春节联欢晚会，表演一个小品，穿着紧身衣，在舞台上又滚又跳，明显可以看出她全身的肉在抖，这种就是黄芪体质一个重要的特点。在座的话，可能也有一些是黄芪体质。但是我说明一下，不是说你是黄芪体质就可以用大剂量的黄芪长期服用，黄芪偏升，过升往往会引起你下面虚。
黄芪体质重在望诊和切诊，就是看你脸和切诊腹部、肌肉。
精虚体质
较常见的体质类型。提到一个话题——猝死。猝死为什么会发生在武术家的身上？比如李小龙；猝死为什么会发生奥运会冠军的身上？为什么猝死会发生健美运动员身上，包括现在的一些企业家、老总也很多猝死。