《伤寒论》之脾约证与麻子仁丸证探析

[胡必江]

【摘要】通过研究“胃强脾弱”、“肺失传送，脾亦失调”、“脾胃湿热相搏”等学说，探讨脾约证与麻子仁丸证的涵义及异同，提出麻子仁丸证不等同于脾约证的观点以及脾约证有胃热脾约及脾胃湿热两种理解。

因经络相互络属，足太阴脾与足阳明胃互为表里，脾胃二者关系密切，同居中焦，以膜相连，互为表里，功能上亦相互配合，合称为后天之本。

脾约证出自《伤寒论》阳明篇， 共有2条。一是原文179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”二为原文第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”后世医家对于脾约有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”等诸多解释。

　　1 “胃强脾弱”之说不成立

《医宗金鉴》云“今脉浮而涩，胃阳实也，则胃气强，脾阴亦虚也”；王晋三说“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡”。此都明指“脾约”为“脾阴虚”，进而“脾弱”。然仲景说胃强，原未说脾弱。

理论上胃强脾健则水谷运化正常，胃强脾弱则运化失健，应发生泄泻下利而不是便结。若脾弱，“脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶”，则不可能大便干结。且假若脾弱脾阴亏虚，体内水津亏少，其小便则不当数而当少。“小便数，大便硬，胃家实，乃可攻之”，此病在胃；小便少，大便溏，应为第191条所提到的“胃中冷，水谷不别故”，这才是所谓的脾弱或脾虚。再者，有些病人小便多而大便干，特别是喜饮浓茶之人在饮茶之后常有类似脾约证之大便干硬、小便频数症。亦有服利尿药而导致肠道重吸收水分过多而导致便秘者。由此可看出，小便数而大便硬是津液输布上的问题，而不是脾的运化功能变弱的问题。此外，从以方测证的角度，麻子仁丸组方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成，可看出胃中燥热积滞是其病证基础。正如喻嘉言云：“脾弱当即补矣，何者方中反用大黄、枳实、厚朴乎！” 故此处“脾约”并非“脾弱”。

　2 麻子仁丸证不等同与脾约证

麻子仁丸证的的辨证眼目为大便硬，小便数，与《伤寒论》中所述脾约证之症状同，但二者不可等同，小便数可非脾所因，胃热亢盛迫津外泄，同样可以导致小便数[1]。故可理解为，《伤寒论》之麻子仁丸证与脾约证是包含与被包含的关系，脾约证可以麻子仁丸治之，但麻子仁丸证却不只脾约一类，故临证用麻子仁丸不可拘泥于脾约一证，若方、证相和，即可大胆用治。

　　3 肺失传送，脾亦失调

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液并不是由脾运输到膀胱的，而是通过脾运输到肺，通过肺的通调水道作用到达膀胱的。是肺失传送之职，脾亦失转输之权，方出现大便燥结[2]。

《伤寒论》中以麻子仁丸治以脾约证，以方测证，观麻子仁丸的组方用药，大黄主泻热，使热不得约束脾主为胃家行其津液；杏仁泻肺，使肺协调脾气运化水津而不偏走水道；芍药泻肝柔肝，使肝气疏达脾气运化水津而不克于脾；枳实 清脾热而理脾气，使气机得以通畅；厚朴一则增强枳实理气下行，一则制约大黄、枳实寒性太过而不伤脾气，使脾气既不为热约，又不为寒凝[3]。可见，脾约证与肺、胃、脾与肝皆有一定关系，不可单论脾胃。

　　4 “脾胃湿热相搏”或可通

若脾弱不运水湿，当致泄泻而不能导致大便坚：若胃燥阴伤则小便数之理难 通。而《金匮要略》仲景提及“趺阳脉浮而涩”且脉证俱全者共3条，即脾约、霍乱及胃反。三者共同之处在于湿邪阻滞，气机升降失常。从临床而言，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气滞。由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，水湿不运，必致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬；津液偏渗膀胱则 小便数。

故脾约证可视为阳明之变证，即：脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，故以小承气清化湿热，理气通便，配伍麻子仁之润、芍药之缓，妙 在杏仁之宣[4]。以此思之，或可通，学者当斟酌。

　　5 结语

恰如清·钱潢《伤寒溯源集》曰：“脾约以胃中之津液言，胃无津液，脾气无以转输，故如穷约而不能舒展也”，“若推脾约之意，胃气非必真强，脾亦何弱有？ 但因汗吐下及利小便后，胃中枯燥，已无津液，脾虽不弱，有何精气可散，津液可行，故因约而不能舒展其运用，有如巧妇难为无米之炊耳，非脾病不能为胃行其津液也，以胃无津液可行如穷约之状耳。[5]”

综上所述，脾约证可理解为胃中燥热积滞，脾亦受约，致气机升降失常，清气不升，浊气不降，影响及肺，肺失传送，津液不得正常输布，偏渗膀胱，终致大便硬、小便数之脾约证。另有理解为脾为胃热所约，水湿不运，致湿热搏击，或可互参。脾约证可以麻子仁丸治以润肠通便，但麻子仁丸证不等同与脾约证，临证用药不可拘泥于脾约一证，当知犯何逆，随证治之。

　　参考文献

[1]肖相如.脾约不是麻子仁丸证[J].河南中医，2009，11(29)：1044-1045.

[2]白亢亢，周春祥.脾约对治疗小儿久咳的启示[J].辽宁中医杂志，2014，1(41)：73-74.

[3]丁伟亮.脾约证议[J].江西中医药2011，42(7)：12-13.

[4]张书文.从麻子仁丸的理法方药论脾约证治[C].杭州：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2002：304-305.

[5]史仁杰.脾约证及麻仁丸考析[J].江苏中医药，2008，5(40)：12-14.

本文来源：中国民族民间医药·上半月 作者：刘湘云

 

[胡必江]

麻子仁丸的临床应用

摘要：目的 观察中药方剂麻子仁丸治疗胃肠燥热、脾虚型便秘(大便干燥型)的疗效。方法 对15例符合胃肠燥热、脾虚型便秘的患儿均采用麻子仁丸方剂加减方治疗，为了方便应用，均采用三九制药厂生产的中药颗粒剂：基本方剂：麻子仁500g、大黄500g、枳实250g、厚朴250g、白芍250g、杏仁250g、甘草250g。结果 治愈9例，好转3例，无效3例。结论 中药方剂麻子仁丸对治疗胃肠燥热、脾虚型便秘(大便干燥型)肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数的疗效颇为显著。对于恶胃肠燥热、脾虚型便秘(大便干燥型)患者，中药方剂麻子仁丸不仅可缓解便秘情况，而且可改善全身症状、提高生活质量。

麻子仁丸，出自东汉时期医圣张仲景所著之《伤寒杂病论》，方由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁等药物组成，是治疗脾约证的代表方剂。具有润肠泄热、行气通便的作用， 主治肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。

便秘指大便秘结，壅塞不通表现为大便坚硬，排出困难和排便次数减少，是临床上常见的症状，可出现于各种急慢性病证过程中[1]。是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。上述症状同时存在2种以上时，可诊断为症状性便秘。排便时间长，一般多在20min以上。通常以排便频率减少为主，一般每2~3d或更长时间排便一次(或<3次/w)即为便秘。对一组健康人调查结果表明，排便习惯多为1~2次/d或1次/1~2d(60%)，粪便多为成型或软便；少数健康人的排便次数可达3次/d(30%)，或1次/3d(10%)，粪便半成型或呈腊肠样硬便。因此必须结合粪便的性状、平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。 便秘除了加重胃肠道原有的症状外，同时容易诱发加重病情，更有甚者诱发脑出血。儿童正处在快速生长发育阶段，本身就容易产生热量，再加上平时爱挑食，常吃的食物中纤维素少而蛋白质成分较高，因此很容易发生便秘。便秘不管对于成人亦或儿童均是痛苦且难以启齿的顽疾。胃肠燥热、脾虚型便秘是临床常见的便秘类型，便秘主要症状排便时间长，周期长，大便干结、排便费力、舌苔黄、少津等。

　　1 资料与方法

1.1一般资料 本组患儿15例，辩证为肠胃积热型。其中男9例，女6例，年龄2~15岁，病程1~5年，所有患者均有大便干结症状，舌红，苔稍黄、少津。排便周期3~7d，排便费力，排便无规律，粪质干硬，食欲及睡眠差，心烦口干或口舌生疮，4例有肛裂病史，2例伴有痔疮，7例常伴口臭，3例体质差，易患上呼吸道感染。

1.2诊断标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[2]以及《上海市中医病症诊疗常规》[3]：①大便秘结不通，排便时间延长，以上1次/d，硬质坚硬。②大便干结，干燥如栗。③经全身体检及理化检查排除肠道器质性疾病。

1.3方法 所有患者均采用麻子仁丸方加減法治疗，并配合饮食调理(清淡饮食，多食蔬菜瓜果等含纤维素多的食物)，为方便用药，均采用三九制药厂生产的中药颗粒剂：麻子仁2代、大黄2代、枳实1包、厚朴1包、白芍1包、杏仁1包、甘草1包，并随症加減，伴痔疮者加桃仁、当归各1包，痔疮出血属胃肠燥热者加槐花、地榆，伴肛裂者出血者亦加地榆、槐花1包，伴口干者加生地、麦冬、天花粉各1包。剂量如下：2~4岁患儿每副药分6次，4~6岁每副药分4次，6岁以上分3次，均3次/d口服，蜂蜜水冲服。每个疗程10d，治疗期间忌食辛辣、刺激、油腻、煎炸熏烤及热性食品食物，时也应禁烟、禁酒，多食蔬菜及其他粗纤维食物，多饮水。

　　2 结果

2.1疗效判定标准 ①治愈：治疗10d，临床症状基本消失，腹胀或排便伴随症状消失，大便正常巩固治疗2疗程停药，追踪半年无复发。②有效：治疗10d，临床症状明显减轻，大便变软，易排便，排便周期缩短。巩固治疗2疗程停药，追踪患儿整体情况好转。③未愈：经过1个疗程治疗，大便仍干结，症状无改善，继续调药治疗1疗程，症状仍无改善者。

2.2疗效观察 经过3个疗程的治疗观察，本组15例患儿中治愈9例，显效3例，无效3例，有效率80%，平均治疗时间20d。且在治疗过程中没有出现不适反应。

　　3 讨论

中医学认为，便秘的病因不外热、实、冷、虚4个方面，胃肠积热发为热秘，阴寒积滞发为冷秘，气血阴阳不足发为虚秘[4]。

便秘是临床的常见病，表现为大变量太少、太硬、或排便太困难、排便时间延长，少则3~5d无排便，甚至10d无排便等情况。胃肠燥热、脾约型便秘乃因肠胃燥热，脾津不足所致，其所带来的危害极大，临床常见的有：①肛肠疾病：如疝气 、痔疮、 肛裂等；②胃肠功能紊乱：食欲不振、 腹部胀满、口苦、口臭、嗳气、肛门排气增多等；③影响大脑正常功能可导致记忆力下降、注意力分散、思维迟钝等；④易并发口腔疱疹、唇周及面部座疮等；西医常用的解决方案有：①口服泻药或应用开塞露灌肠等暂时解决问题，该方案易耐药，泻药量多需随用药次数的增多而加量，且易产生依赖性；②按摩腹部，摩腹需达到一定的力度，每日顺时针按摩可促进胃肠蠕动，进而促进排便。

麻子仁丸系中医泻下药中润下药物的范畴，自古即治疗便秘的常用药，根据《伤寒明理论》提出的”燥者润之、留者攻之”原则，该类疾病应润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用，而该方中麻子仁性平、质润、多脂，功能润肠通便，杏仁上肃肺气，下润大肠，白芍养血敛阴；大黄、厚朴、枳实俗称小承气汤，可泻热通便，行气除满消痞；蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气汤攻下之力，对于大便干结者，可加用生地、石斛生津通便。大便干结型便秘原因在于肠道蠕动慢，胃肠道自身分泌粘液少，而麻子仁丸方可增液、润滑、促进胃肠蠕动，缓慢调理胃肠道功能，故长期服用可从根本上解决大便干结导致的便秘，值得临床推广应用。

　　参考资料：

[1]彭松林.麻子仁丸加减治疗便秘51例临床观察[J].河南中医，2010(8).

[2]陈佑邦，丁泽民，干祖望，等.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994：(11).

[3]刘国华，张明岛，施杞，等.上海市中医病症诊断常规.2版.上海：上海中医药大学出版社，2003：30-31.

[4]谢胜，韦金秀，周晓玲.功能性便秘中医治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(8)：30-32.

本文来源：医学信息 作者：翟荣娜

附：麻子仁丸临床新用解析
　　经方方论

麻子仁丸中君药麻仁，生津润燥，缓润大肠以利便，配杏仁肃肺降气以润便，芍药者，平肝养阴，合枳实抑肝除痞，伍厚朴行腑气除胀满，佐大黄者，下其里实是也。效不显，逐渐加量，以更衣为度。

　　经方新用

●麻子仁丸加郁李仁15g，草决明30g，治疗习惯性便秘。

●麻子仁丸加寸云15g，麦冬30g，元参15g，当归30g，治疗大病之后或温病后期，津亏肠燥便秘。

●产后亡血伤津引发肠燥便结，用麻子仁丸重加当归60g，肉苁蓉30g，效佳。

●麻子仁丸加党参30g，附子12g，干姜15g，治疗肠寒气虚而大便秘结者。

　　医案举例

例1患者，女，52岁。大便难，数日不行，脘腹胀满，口中燥，小便数，嗳气纳呆，舌质黯红，苔白腻中剥而干，关脉沉弱。证属脾不布津，胃燥肠枯，气津不行，肠动欠佳。此“脾约”证也。投麻子仁丸加麦冬30g，太子参20g，砂仁10g，槟榔10g，数剂而安。

例2患者，男，75岁。老年阴伤，上感咳嗽，痰黄黏稠，呼吸气粗，腹微满，大便7天未行，小便数，烦渴欲饮水，舌红苔黄而干，按脉洪滑，重按且弦。此肺燥津伤，肠热便结，治宜生津润燥，通肠泄肺。方投麻子仁丸加全瓜蒌30g，胆南星10g，苏子12g，2剂便通，4剂痰减，6剂咳平，继服养阴清肺善后。

本文来源：中国社区医师