大承气汤加减治疗粘连性肠梗阻54例

[胡必江]

2008年10月——2010年10月，采用自拟大承气汤加减治疗粘连性肠梗阻取得良好效果，现报告如下。

　　1 临床资料

54例患者均为我院住院病人，有腹部手术、创伤或感染病史，所有病人不同程度的表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便、体征有满腹膨胀、可见肠型及蠕动波，有压痛，立位腹部平片可见肠管扩张，积气或阶梯状液平面、54例随机分为两组，治疗组32例。男20例，女12例，对照组12例，男8例女4例。

　　2 治疗方法

两组常规治疗相同，均给予禁食水，持续胃肠减压，补充水、电解质、维持酸碱平衡。应用抗生素及能量支持。治疗组 中药方剂(大黄10g 厚朴15g 枳实10g 芒硝10 g待全方剂煎好汤后放溶化)茵陈20g 炒莱菔子15g 桃仁10g 木香10g 加水500ml 煎成300ml，分成两份，每份150ml，口服每次量50ml，灌肠量每次50ml。每8小时一次，口服如有困难，可胃管注入，每日3次。

　　3 治疗标准及结果

治愈：症状和体征解除，腹部平片检查无梗阻征象，进食后无复发；有效；症状和体征好转。腹部平片检查肠梗阻症状好转；无效；症状和体征不能解除甚至加重。或中转手术，或自动出院。腹部平片检查无好转。

结果：治疗组32例，治愈28例，有效2例，无效2例，治愈率为85% 。对照组12例 ，治愈率5例， 有效率2例 ，无效5例，治愈率40%，两组治愈率，有效率均有显著差异。治疗组明显优于对照组。

　　4讨论

粘连性肠梗阻是外科常见急腹症，以往治疗多采用胃肠减压，维持水电平衡，不能主动出击，疗效不满意。大多数患者被迫手术治疗。中医学认为本病属于“关格”，医贯曰“关者下不得出也，格者上不得入也”。其病机多为肠道痞塞不通，气血不畅，通降失调，不通则痛，气滞则胀，气逆则呕。大承气汤加减可以促进肠蠕动，减轻腹腔粘连，厚朴、枳实行气导滞；大黄、芒硝攻积导滞，通下逐水，桃仁、木香活血化瘀，木香又可改善肠粘膜血液循环，莱菔子消食化积，降气化痰。现代药理研究表明，枳实对胃肠道有一定的兴奋作用，使胃肠道运动收缩节律增强而有力，大黄可刺激大肠增加推进性蠕动，促进排便，另其厚朴有宽肠和抑菌作用，茵陈有保护肝胆作用，有益于提高肝胆解毒和合成功能，加快已损伤肝细胞功能恢复。芒硝是一种盐类，口服后不宜吸收，使肠内渗透压升高，阻止肠道内水分的吸收且有脱水作用，稀释和增加了肠内容畅，使梗阻远端小肠扩张刺激小肠蠕动，使小肠梗阻阶梯度增加，使稀释的肠内容物较易通过狭窄段。同时它还可以明显减轻局部水肿，促进症状缓解。诸药合用能促进胃肠蠕动，保护肠粘膜，促进肠内毒素排出，减少细菌及毒素位移损伤肠道。它对肠道循环和脏器起到保护和支持作用。

在提倡手术，治愈率，床位周转率，医院效益的现代医院管理中，我们作为基层医务工作者，应该以减轻群众经济负担，减少手术创伤，减轻病人的痛苦，减少医疗事故的发生，为出发点，做好基层医疗工作。

本文来源：中国中医药咨讯 作者：赵洁品

 

[胡必江]

大承气汤的临床运用医案
大承气汤出自《伤寒论》，所主之证必须俱备痞、满、燥、实、坚，推究其病理，缘于胃肠实滞不去，实滞不去，缘于腑气不通，腑气不通，缘于燥热内扰。治宜峻下热结。方剂组成：大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙，去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下，余勿服。方义：本方为苦寒峻泻之剂，方中大黄苦寒泻热荡实，芒硝咸寒软坚润燥，枳实、厚朴行气导滞，破结除满，四药合用可攻下实热，荡除燥热，适用于痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。又主热结旁流，里热实证之热厥、痞满或发狂。《素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦渴则坚干不得出，故而闭不通矣。”《景岳全书·心腹痛》云：“火邪热郁者，皆有心腹痛证”，《医学正传·腹痛》云：“热郁于内，则腹满坚结而痛…”。《时方妙用·心腹诸痛》云：“如腹胀满拒按，大便不通宜三一承气汤下之”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足谶然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；苦腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令致大泄下。”

　　一、病例举隅

杨某某，女，32岁，护士，第二胎怀孕8个月，5天来不进饮食，满腹疼痛，大便9天不解，双下肢不能支撑人体下床活动，卧床1周余，经人介绍，邀吾会诊，1987年8月12日，吾到患者家中，见患者卧床不起，病人痛苦面容，脸色潮红，腹痛难忍，已九日未更衣，烦躁不安，手足躁扰，时有谵语，发热(T38．5°C)，血压：120︱86mmHg，口干，舌质红无津，脉弦紧，问病史时，曾用开塞路无效，平素身体健康，心血管糸统无异常，家属本想送上级医院治疗，但患者拒绝，我卫生院西医建议转大理市二院治疗，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须转院，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能下床活动，能进饮食，二月后顺产一女婴，女孩现已工作。

　二、病例举隅

李某某，女，16天，顺产5天内大便数次，余无异常，尔后不明不因无大便10日，呼吸困难，5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗，院方已多次下病危通知，患儿父亲是我院职工，1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿(患儿西医已无法救治，院方通知家属放弃治疗，)，当晚12点多到大理市二院儿科时，患儿呼吸困难，无大便10日，腹胀大，昏迷不醒，大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗，但未凑效，院方准备放弃治疗，患儿家属亦无望，准备抱回患儿，待我看完病历和查看患儿病情后，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须放弃治疗，便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服(我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药)，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，随后体温正常，上述诸症均减，5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。

　　三、病例举隅

李某某，女，50岁，教师，曾患胆结石、胆囊炎(未做手术)，扩张性心肌病，由于病痛纵身，活动量少，近日不思饮食，腹胀痛，七天未大便，发热(T38)，汗出，面色潮红，烦躁不安，手足躁扰，口干，舌红苔黄，脉洪实，血压正常范围，异常心电图，西医诊为急性肠梗阻，2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗，疗效不佳，邀余诊治，我认为此病例虽急性肠梗阻，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须手术，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能进饮食，五日后出院，现健在。

　　四、体会

大承气汤虽有伤正之弊，但往往能救人于顷刻之间，是以临床一直沿用不断，并有所发展和创新，如：清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床，现代药理研究证明：大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性，使纤维蛋白原增加，增强血管的收宿性，促进骨髓制造血小板，促进凝血及保护胃肠粘膜屏障，增强肠蠕动的功能；芒硝具有泻下作用和消炎作用；厚朴具有抑菌和保肝作用；枳实具有对子宫兴奋作用，兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当，有是证、用是药、投是方，是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。

本文来源：健康必读·中旬刊 作者：李育明

附：大承气汤证临床新用解析
出处 汉·张仲景《伤寒论》

治法 峻下热结，急下存阴。

方药 组成大黄4两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实5枚(炙)，芒硝3合。

服法与禁忌 上1味，以水1斗，先煮四物，取5 L，去滓，内大黄，更煮取2 L，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

　　经方新用

●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血，症见阳明腑实出现神昏谵语，躁动不宁等症。

●大承气汤加苏叶30g，治疗肠梗阻屡攻而不下，形成硬结，故加此松解之。

●大承气汤加菖蒲12g，郁金15g，莲子心12g，治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。

●大承气汤去厚朴易鸡内金30g，配海金沙30g，瞿麦18g，滑石20g，琥珀10g，金钱草40g，治疗肾结石。

　　典型医案

病例1 患者，男，42岁。素体健康，只因外出助工，暴食后强力劳作，开始腹部小痛，稍有胀感，夜间腹痛剧烈，恶心，微恶寒，自认与受凉有关，服理中暖胃药，不见好转。翌日，腹痛依然阵作，压痛，反跳痛，不大便，不排气，恶心呕吐，吐物为腐败宿食，臭秽难闻，按脉沉迟，急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术，病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面，急腹症体征已具，口干苔褐少津。

辨证:肠管燥结，腑气不通。

治法:通腑行气，峻下结实。

方药:大承气汤加味。

组成:大黄15g，芒硝6g(烊化)，枳实18g，厚朴30g，广木香15g，槟榔片18g，苏叶30g(后下)，水煎分2次温服。

复诊:服1剂后，肠见鸣动，小有矢气，腹痛稍缓，仍胀痛拒按，效不更方，续服1剂，便下粪团硬块，痛失，按腹松软，脉见虚缓，后以越菊、保和丸调治而安。

病例2 患者，男，36岁。素有不欲饮水，亦不口渴，体质健康，从无病恙。一日夜突发腹痛，辗转不安，额出冷汗，面色苍白，手足欠温，急诊入院。B超示:右肾结石，有少量积水。尿检:红细胞(+)，少量白细胞。刻诊:痛苦面容，色苍不荣。体征:肾区叩击痛，向前阴放射。腰部酸坠，卧不敢动，体位稍有不适即疼痛剧作，舌红苔微黄，脉弦细，重按涩滞。

辨证:肾经虚热，熬石宿肾。

治法:补肾泄火，通降排石。

方药:大承气汤加减。

组成:大黄15g，芒硝5g(烊化)，枳实15g，海金沙30g，滑石18g，瞿麦30g，金钱草40g，琥珀9g，冬葵子30g，鸡内金30g，石韦25g，牛膝30g。1.5剂/日，分早午晚3次温服。服药后多饮水，配合适当跳跃活动或小跑，震动结石下排。

复诊:药服5剂，肾区绞痛渐缓，自身活动尚可，痛苦面容改观。依上方连服7剂，肾区绞疼消失，惟有腰酸感，饮食生活正常。

　　按语

《伤寒论》中的三承气汤是阳明腑实证的名方，确有斩关夺将，立挽急证的显著效果，虽方中药简，但力专效宏，可谓一大特色，后世临证遇胃肠有形之邪，结滞不通，腑气不行，积痹壅塞之证，可一荡而去之，真可效焉。

习医者，一谈到三承气，即知大、小、调胃，三方有何异用，当加辨别。临证中见痞、满、燥、实、坚俱全者，投服大承气;燥、实、坚而不痞满者，调胃承气汤主之;痞、满、实而不燥坚者，小承气汤主之。区别使用，每见卓效。

调胃承气汤是治实热在胃，兼顾治肠;若胃膈炽热，烦闷懊忱，热燔于肌，兼有便干而高热不退者，可服调胃承气汤加辛凉透热之品，上下分消，表里两解。尤其城市幼儿，常食奶酪炙烤之品，胃肠积热，又遇时邪，长期发热而羁留不退者，调之效优。

小承气汤在临床中用之亦多，凡胃肠积滞，腹满气胀不行者，无论是因寒、因热、因食、因积，随症加减，皆立刻显效。小承气汤虽为实证而立，虚证亦可配伍加减。如气虚配参芪，阴亏配归地，寒积配姜附，实热配栀芩，食积配三仙，血瘀配桃仁等，相辅相成，优势互补，共同增效。

本文来源：中国社区医师

 

[胡必江]

厚朴在大承气汤中的配伍作用分析
【摘要】目的：探析厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位。方法：以古今医家对厚朴在大承气汤中用法和用量的疑问为线索，从分析大承气汤中配伍厚朴的煎煮方法、用量和配伍作用，对厚朴在方中的配伍地位进行探讨。结论：厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气药难以取代的，参考其用量和大承气汤的医方目的，作为臣药更为合适。

大承气汤是《伤寒论》中的重要方剂，被公认为攻下方剂的代表。后世医家对此方研究很多，同时一些医家也对方剂中的配伍提出疑问，而这些疑问主要集中在厚朴及枳实的用法、用量上。

　　一 古今医家对大承气汤中厚朴用量、用法提出的疑问

很多后世医家在应用中，对大承气汤进行化裁，如温病学派常加重芒硝用量，而减少厚朴、枳实的用量。

1 厚朴、枳实的用量应减少 吴鞠通认为厚朴、枳实性燥，不利于燥结诸症，同时认为”热结旁流非气不通也”，故治疗阳明温病、热结旁流不用大承气汤而用重剂量调胃承气汤代之；并且凡使用大承气汤方时必减厚朴、枳实的用量，以防其燥性。

2 厚朴有重要的作用 有少数医家认为，厚朴在方中具有重要的作用，并且认为其在大承气汤中应作为君药看待。如《医宗金鉴》记载：”厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。”

　　二 从用量和煎煮方法方面分析厚朴

1 用量

1)量最大，但不能为君药 厚朴在大承气汤原方中用量是大黄的两倍，其重要性可见一斑，故吴谦要以其为君药。然而《内经》记载”主病者为君药”，虽然君药的用量一般最大，但君药的确定关键是在”主病”。大承气汤证虽然可见”痞满燥实”，但以”燥实”为主，而且《伤寒论》以其”急下之”为治则，以”得下”为见效的标准，可见大承气汤以治疗”燥实”为主症。

2)具有重要作用 厚朴的用量大，也体现其重要的地位。如果在大承气汤中，厚朴的应用单纯为治疗非主要症状的”痞满”，其用量明显偏大；而且正如张锡纯所说”温燥化热”，又”能使人热汗出”，有伤津化燥之弊，更不宜大量。张仲景治疗”燥”偏重的调胃承气汤证时弃枳、朴不用，可见其燥性；治疗非急攻无”燥”症的小承气汤证轻用枳、朴，而大承气汤重用，可见其仲景用药虽见其燥性，但在大承气汤方中另有深意，非重下不可。

2.2 煎煮方法 大承气汤的煎煮方法极为考究。现在大多数人认为，大承气汤攻下作用优于其它承气汤除了药味不同外，还有大黄后下。然而根据《伤寒论》记载：大承气汤 “以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升”，大黄煎煮时间为三升水；小承气汤则”以水四升，煮取一升二合”。 

　　三 厚朴在大承气汤中的配伍作用

药物的功效是多方面的，在不同方剂中体现不同的作用。厚朴有燥湿消痰、下气除满的功效，《医学启源》记载其”其味俱厚，体重浊而微降”，辛能行气，苦能泻浊，入脾、胃、肺、大肠经，李杲在《脾胃论》记载其”能升能降”，故能上浮入肺治疗痰饮喘咳，中调脾胃化湿除胀满，下沉行气宽肠通积滞。厚朴在大承气汤作用偏重于下行。

1 与枳实相合行气破结，治疗痞满症的作用 柯琴云”秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，重用气分之药”，大承气汤证”痞满”与”燥结”相互影响，有形之邪阻碍气机可加重”痞满”，而无形气滞亦能加重”燥实”。《名医别录》记载厚朴能”温中行气……疗霍乱及腹痛胀满”；厚朴、枳实相合善于行气、破气，又善理脾胃，能消除”痞满”，有助于大黄芒硝的攻下，而且厚朴又能上行入肺除胀，应肺与大肠相表里，开肺气而助攻下。

2 与枳实相合，增强大黄攻下作用 虽然《伤寒论》中记载大承气汤证的典型表现可以归纳为”痞满燥实”四大症，但也有一些大承气汤的条文并未记载明显的”痞满”症，如252条”无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”等，可以推知”痞满”不是大承气汤使用的必见症状。后世医家也有很多人认为不应拘泥于”痞满燥实”的框框，见可下之邪即可用之，由此可推论方中大剂量的厚朴、枳实并非单为”痞满”而设。 成无己所云”大热结实者，与大承气汤……以热不太甚，故于大承气汤去芒硝；又以结不至坚，故亦减厚朴枳实也。”认为枳、朴对大便”坚实”症状的治疗尤为重要。现代研究论证，单纯以泻下药组方者效用较缓，泻下剂配攻下行气破结药者效用最强，而且枳、朴的配伍还能够明显的增加大黄蒽醌类物质的析出，增强大黄的攻下作用。还有人用均匀设计的方法，证实厚朴和大黄大剂量应用时，大承气汤攻下力显著。

3 厚朴对大黄芒硝的反佐 大黄和芒硝相须配伍，攻下软坚能清除有形实邪，性寒凉能清理燥热。然而寒性凝滞，有阻滞气机的倾向，一派寒凉反而有碍于胃肠气机的通畅，使邪气不能速去；而在寒凉药中佐以性温升散又有助于祛邪的药，则能增加疗效、祛热邪而不碍气机，如银翘散中加入荆芥穗、淡豆豉。而且，大黄和芒硝性寒凉虽能清理大肠之热，也易伤胃气，使邪去胃伤，无胃气可承。大承气汤证有形实邪与无形气滞相搏结，燥粪不通，气滞不行，而祛实邪往往脾胃病气机通畅为先导；大黄、芒硝有攻下实邪的作用，然而寒性有碍气机；而厚朴性温，能辛开苦降，在大承气汤中既可制约寒性伤胃、阻碍胃气，性辛开又能通畅气机，苦降之性又能增加攻下作用。而且有实验研究证明，小承气汤中枳实和厚朴促进结肠环肌，并抑制大黄诱发的结肠环肌功能紊乱，这可能有助于增强大黄的攻下能力，并制约大黄引起的不良反应。

　　四 厚朴在大承气汤中配伍地位的探讨

经典方中的药物，虽然药味少，但方中药物所起的作用往往为多方面的，使药物的君臣地位难以确定。正如上文分析：厚朴能直接的加强大黄的攻下作用，表现为臣药；厚朴又能直接治疗”痞满”次要症状，表现为佐助药；厚朴温开、行气散结作用，又能反佐大黄和芒硝寒凝阻碍气机，表现为佐制反佐药。结论：厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气者难以取代的，再参考其用量和大承气汤的立方目的，作为臣药更为合适。

文章来源：健康必读·下旬刊 作者：林伯