奔豚气证治规律浅析4.等等

[老虎猫]

10第37讲：第八篇：奔豚气病证治(转载)王雪华《金匮要略》讲座
同学们好，我们现在开始上课，上一次谭，我们把第七篇，《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，讲完了，关于“咳嗽上气”的部分，我们作一下简要的回顾，我开始讲了它病情比较复杂，上、下、表、里，寒、热、虚、实皆有，但是，通过条文的分析，首先说《麦门冬汤》证，我们是按照它治疗虚热肺痿，给大家介绍的，实际上，在“咳嗽上气”里，也可以说《麦门冬汤》治疗虚嗽，也就是说，在虚证里面，《麦门冬汤》除了主治虚嗽以外，还主治虚喘，虚喘证就是在3、4条，虚、实两种不同病情当中，讲到肾不纳气的虚喘，没有处方，根据我们看《金匮要略》，张仲景的原意，适合于《金匮肾气丸》作基础方，加用人参、胡桃、白果，还有一些定喘的药，象五味子、补骨脂等。昨天所讲的那些内容，大体上是属于实证范畴，有痰和饮的不同，痰，就是第7条皂荚丸证，我已经说过了，在当时他没有，从肺系吐出的，有形之痰的概念，而是“吐浊”，象皂荚丸证，讲的是“时时吐浊，但坐不得眠”，所以我们讲是，痰浊壅盛所致，用皂荚丸来清涤痰浊，这是“痰”的概念，所以说的肺胀，是一种素有饮邪，复感外邪所致，有的外感风寒之邪，有的外感风热之邪，因此，有饮邪挟热的，热轻、热重之别，又有饮重、饮轻之别。所以，这一部分，请大家注意，为什么一定由《小青龙汤》作底方，就是因为，它属于表里双解的方剂，我们首先介绍了，肺胀的一种以“咳而上气，喉中水鸡声”，为特点的寒饮郁肺证，“射干《麻黄汤》主之”，加减法，就是，在《小青龙汤》基础上，针对表证较轻，去掉了桂枝，以免化湿不利，去掉了芍药、甘草，用大枣来和中，关键的是，除“喉中痰鸣”是用射干，同时配合紫菀、冬花来上嗽化痰，这射干《麻黄汤》一定得考虑，而且是有“喉中痰鸣”，这样的特征。
再一个我们讲了，厚朴《麻黄汤》这个方子，也是《小青龙汤》化裁而来，他仅仅在原文里面，提到了“脉浮”的问题，“咳而上气，肺胀”，这当中内容我请大家自学，就是在《千金》、《脉经》作了一下补充，但关键请你注意的是，厚朴配麻黄定喘的作用非常好，而且汲取了《小青龙汤》的四味药，即两个药对，迎合了肺的生理功能。如果是饮重而热轻，咳喘并重者，就用小青龙加石膏汤，其中石膏2两，特别请注意的，就是麻黄配石膏，麻黄重于石膏，是什么作用？而越婢加半夏汤，是石膏重于麻黄，将来在十四篇的《水气病》篇，还能够学到《越婢汤》，《越婢加术汤》，也就是说，麻黄配石膏，石膏量重的话，一定是热邪、饮邪的互结，要通过发越水气，兼清里热，所以，在这个方子里面，他仍然是体现加减法的问题，请同学们课后复习。
再一个，我们讲到“泽漆汤”，这个方子，对肺癌的治疗有临床意义，时间关系，我们就复习到这里。


奔豚气病脉证治第八
一、概述首见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》 《外台》贲豚 《病源》贲豚 　贲：“快跑，急驰”
《说文》“豚，小豕也”
1.概念：指病人，自觉气从少腹上冲胸、咽，咽，犹如小猪奔突之状，
“发作欲死，复还止”，为特征的发作性疾病。 　还：“返回 Xuan1“立即，便”
2.鉴别 1.冲气，肾，厥逆 2.冲疝──疝痛为主《素问·骨空论》“从少腹上冲心而痛”不得前后 3.肾积奔豚──《难经·五十六难》

二、原文分析
第1条　　论奔豚气病的病因、症状 病因：──“皆从惊发得之”，“皆从惊恐得之”
1.精神刺激┬“惊则气乱”，“惊则伤心” └“恐则气下”，“恐则伤肾”
黄树曾《今释》冲脉：上循脊里，其浮于外者，循腹上行，会于咽喉

第2条　　论奔肝气豚气病的病因、症状
气上冲胸──主症 腹痛─肝气郁结→化热 　└横逆→犯胃
　2.情志不遂──忧思气结，伤肝 　往来寒热
　3.误汗┬素体阳虚，加烧针被寒┬损伤阳气 　└素有水饮在下焦　　　┘引动冲气

今天所讲的课，就是以第八篇《奔豚气病》1个学时，用2个学时进入第九篇，讲《胸痹心痛短气病》，这两个病，也是目前临床能够见到的，而且仲景的理法方药，作为指导，很有实用价值。

首先来看第八篇，《奔豚气病脉证治》，作为中医大学生，可能从，学习《中医基础理论》的时候，就已经涉及到了，什么叫奔豚气病，但是只讲症状特点，关于它是怎样的病因、病机，为什么会出现这这样的临床特征，有何治法，在《伤寒论》里面，有两个条文涉及了奔豚气病，就是《桂枝加桂汤》证，《苓桂甘枣汤》证，他(仲景)把《伤寒论》的两个条文，集中在这个篇章里了，使这个内容，显得比较完整一些，就是说，在理法方药、脉因证治上，有它的独立性了，因此，我们对这篇的概述作一下介绍。

首先从命名上来看，奔豚气病首见于，《灵枢·邪气脏腑病形篇》后来象《外台》等，在这个字的问题上，它不完全是照咱们说的，这个“奔豚气”写，如《外台》写成这样的“贲”，音义是一样的，再就是《病源》，《诸病源候论》，它又写成“贲豚”，那么这个“贲”字，实际上和奔突的意思是一样的，就是形容快跑，急驰，而我们这个“奔”，是奔穴之义。《说文解字》对这个“豚”，说：“豚，小豕也”，这个字“豕”念成［shi］，“小豕也”，农家的俗证，叫“鸡犬豕，牛马羊”，那“豕”就是猪的意思，如果加上月肉旁，就是小猪的意思。所以，形容这个病发作的时候，就象有小猪在奔突，可不是肚子里，真有个小猪在跑，有时候学生答卷子就写的，“腹部有小猪在奔突”，实际上，它是形容突发性的，一种发作性的疾病，症状特征，犹如小猪在奔突一样，是一种形象比喻，所以是症状命名。奔穴的意思，也是提示了，一种冲气上逆之势，所以是一个症状命名。

有关概念，它实际上，是完全依靠自觉症状来说的，奔豚气的概念，指病人，自觉气从少腹上冲胸、咽，从原文上看，有的说从少腹上冲心胸，有的直接说以至咽喉，所以这是两个部位，心胸、咽喉，犹如小猪奔突之状。这是刚才已经讲过了，“发作欲死，复还止”，以此为特征的发作性疾病。在第1条的第一段，是讲病因问题，第二段，实际上就是把“奔豚气”的，命名、症状特征拿出来，现在，我要再给大家说一下，这个“还”字，到讲解条文的时候就不说了，发作的时候，病人极端的痛苦，不堪忍受，有一种“欲死”的程度，我觉得还不能象胸痹病那么严重，不是一种濒死的感觉，就是极端痛苦，难以忍受，不堪忍受这种状态，因为是一个发作性的疾患，当这种冲气，迅速地从少腹上冲至心胸，有的到咽喉，但是很快地，或者经过治疗以后，冲气又返回到下面，包括脐下，或者少腹部位，这叫“复还［huan］止”，也是返回之意，如果把这个字念成［xuan1］的音，第二音，当什么讲呢？是个时间副词，立即怎么样，便怎么样之义，实际上还是形容，当这种冲气返回以后，立即，(作为时间副词)，立即就平静下来，冲气停止了，一如常人，我想不考究，是念“复还［huan］止”，还是“复还［xuan1］止”，都是讲这种发作性疾患，当发作起来，病人极端痛苦，但是，当冲气恢复、平静下来的时候，一如常人，这是两种不同念法，意思我觉得没有质的区别。

 

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下面，来作一下疾病的病证鉴别，一个，就是和冲气的鉴别，冲气应该是责之于肾，肾之冲气，在发作的时候，不一定起包块，也不疼痛，与冲气有相近的地方，但是属于肾之冲气。第二，就是冲疝，就是我们《讲义》上提出来的，一个要和冲疝鉴别，一个要和肾积奔豚鉴别，冲疝的问题，它是以疝痛为主，冲气和冲疝来区别，他认为这个冲气，是肾气的厥逆，讲肾气厥逆为主，叫做肾之冲气，冲疝的话，《素问·骨空论》，对冲疝是怎么说的呢？说：“此生病，从少腹上冲心而痛”，发病的部位一样，从少腹，尽管部位相同，但是它冲疝有疼痛，还有就是二便的问题，“不得前后”，是指的二便不能，大、小便不那么通利，名为冲疝，这是《素问·骨空论》的记载，请大家注意，尽管发病部位一样，但是它(冲疝)兼有疼痛，同时不得二便。肾积奔豚，是《难经·五十六难》提出来的，发作起来，和我们要讲的奔豚气，在表象上一样，但是，是肾积，由积块所致，因此，发作起来，积块依然存在，就是“复还止”，积块亦依然存在，所以三者，包括和奔豚气之间，有明显的区别。我们《讲义》前言也提到，就是要和这些相关疾病进行鉴别，病因、病机这方面，我想结合原文分析来给大家概括。

请大家看第1条原文：
“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”(二类)

“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”(一类)

所以，这个条文，实际上在前面讲，“皆从惊发得之”，后面又提到“皆从惊恐得之”，提示了奔豚病的病因，我觉得这个篇名，说得比较准确，是气之为病，因为原文里面，比方提到奔豚，包括《伤寒论》里的条文，也是称之为“奔豚”，现在我们讲自觉症状，是一种气从少腹上冲胸、咽，因此篇名非常准确，［提要］里面说论述“奔豚病”，不如说“奔豚气病”，所说的系列症状，也就是它的证候特征，刚才我们已经说过了，有它自己的特征，现在我们按照《讲义》说的，是论述了，奔豚病的病因、症状，具体来说，讲奔豚气病，为什么又并列出来，“吐脓”、“惊怖”、“火邪”，“此四部病，皆从惊发得之”，由此说是因惊而致病。“皆从惊发得之”，“皆从惊恐得之”，上、下两句话，有点不一样，但是总体来说，这是精神刺激的结果，按照中医的理论，“惊则气乱”，“惊则伤心”，现在我们说“惊恐得之”，又多出了一个“恐”字，“恐则气下”，“恐则伤肾”，这是本条文所提示的，“皆从惊发得之”，“皆从惊恐得之”，精神刺激这方面，我们说这里。

现在，我想要回答的问题是什么呢？奔豚气病肯定是这个原因了，那么“吐脓”和“惊”和“恐”有什么关系呢？比较令人费解，我想把目前的认识情况，向大家说一下，时间的关系，我只能简单地提示，有三种，第一种认识，这个吐脓的问题，有疑点，比方说《医宗金鉴》为代表的，认为是不是这个条文有缺文，讲不通，这是一种认识。第二种认识，有几个注家代表，比方徐忠可的《论注》，他认为应该随文阐发，就是张仲景怎么讲，我尽量把它，按照我自己的意思理解了，解释成什么呢？就是尽管这个病，好几种和惊相关，就证明不管是病在心，还是病在肾，是有区别的，他说这四种病，都“从惊发得之”，但是，有在心、在肾之别，病位不同，再有，就是，第一个给《金匮》作注的，注家是明代的，后来清代的周扬俊，在他的基础上作《补注》，之后变成了《二注》，《二注》周扬俊怎么说，他说，既然都是由惊得之，那么它就应该是病位在肝木，不管是吐脓，还是火邪，还是奔豚气、惊悸，他认为都应该从肝木来考虑，这种认识好像太牵强。现在我想介绍的，就是我在《绪言》曾经说过，“借宾定主”的笔法，一个是《黄疸》篇里面，把虚黄、萎黄和黄疸病，放在一篇里面，那是“借宾定主”，为了强调黄疸病的，现在把这种病联合起来，实际上就是，其他三个病都为“宾”，而主，要突出奔豚气病，这叫“借宾定主”，所以，黄树曾他写的《释义》，他是贵阳的人，贵阳中医学院的老先生，我觉得他有好多的论点，写得非常全，而且和咱们近代的临床实践，结合得好，可惜这位老人，在文革期间因车祸去世了，他留下的这本《释义》，写得非常通俗易懂，而且，临床积累非常的丰厚，所以请大家去看，他对这个问题，认为是一种“借宾定主”的说法，而且他认为，无论是肝气奔豚，还是肾气奔豚，都不离乎心，因此，我们的《讲义》也认为，奔豚气病与心、肝、肾，包括冲脉关系密切，他这种认识，是可以帮助我们来理解，奔豚气病的病因、病机的，而且在文法上，他认为是符合，张仲景的写作特点的，这算作一个观点，提供给大家认识，总的来说，从临床实践意义上看，吐脓是由于惊恐得的，于理难通，所以，我抱着第三种观点，能讲通多少，讲多少，讲不通的地方，咱放在这儿。

现在我认为，至少，因为惊恐，结果造成的惊悸病，在十六篇我们要介绍的，这个是存在的，惊恐所致奔豚气病，是肯定的了，关于火邪的问题，《伤寒论》有两条，已经说过了，一定得是因为火邪而致惊，不是因惊而致火邪，下面讲“奔豚病，从少腹起”，也就是说，“奔豚气病，气从少腹”，把这个“气”字省略了，因为篇名已经明确，是奔豚气病，所以“奔豚气病，气从少腹”，或者说从少腹起，上冲咽喉，为什么说能够上冲心胸呢？主要是第2条原文里面提到了，“奔豚气上冲胸”，所以，轻了的话，就可以到心胸，严重的话，就直接到达咽喉，为什么？刚才讲过了，一个是和冲脉相关，冲脉的起始点，它的循行部位。

现在咱们作一个复习，我在本科教学的时候为了省事，我就说因为冲脉起于胞中，或者和穴位相关的话，就是气街，当肝气奔豚、肾气奔豚，发作的时候，它就随着冲脉上逆了。现在，我们来说一下和冲脉的关系，《十四经发挥》讲了，“冲脉者，起于胞中，上循脊里”，后背那个地方，但是“其浮于外者”，它循着腹上行，“冲脉者，起于胞中，上循脊里，其浮于外者，循腹上行，会于咽喉”，《灵枢·奇经八脉考》，写的是“循口”。但是《十四经发挥》还有一句，就是我刚才说的，“起于气街”的问题，那就是“冲脉者，起于气街，挟脐上行”，挟脐正好是腹之两侧，少腹，至“胸中而散”到心胸，所以，此为病，令人逆气里急，就是象奔豚气发作以后，气急胸满，而且困顿欲死，难以忍受，痛苦万分，所以这里，我把奔豚气病和冲脉的关系，按照它的循行路线讲了，它所抵达的部位，恰恰是我们刚才说到的，气从少腹上冲胸、咽，而且“发作欲死，复还止”。肝气奔豚也好，肾气奔豚也好，或者说肝气奔豚叫热性奔豚，肾气奔豚叫寒性奔豚，它都是随着上冲之气冲逆，然后再返回于下，所以它发作的时候很痛苦，但是恢复的时候，一如常人，这就是本条原文把它整个的症状，或者说临床特点、特征拿出来了，再一次重复“皆从惊恐得之”，这个病因，第一条实际上提示的是，精神刺激所致。
第2条，论肝气奔豚，这是补充的一个新条文，对肝气奔豚，它是怎么样的一个发病原因呢？用什么方来治疗？请大家看一下条文：

“豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”(一类)

首先重复了气上冲胸的主症，说气上冲胸，不等于不往咽喉冲逆，拿气上冲胸来证明，奔豚气病的一个主症，一个主症点出来了，现在我要回答的，就是腹痛的问题，刚才说了，肝气奔豚，属于热性奔豚，肝气郁结，肝气郁结之后，郁而化火，或者郁而化热，因为“气有余便是火”，所以，五志化火，都是由肝气郁结造成的，化热以后，它就要随着冲气而上逆，所以，它就出现气上冲胸，甚至到达咽喉，这是一个原因。第二个我想说的，就是肝气郁结不仅化热，还可能横逆，横逆最容易犯胃，因此，这个腹痛是肝气犯胃所致，冲气上逆，它就气上冲胸了，当肝气横逆犯胃的时候，出现肝胃不和，腹痛，所以，第二个病因，从这一条里我们可以作补充了，是情志不遂，在情志不遂的问题上，肝气郁结实际上就是，忧思气结，肝郁的话，肝郁气滞，伤肝。因此，心、肝、肾，以及冲脉，奔豚气病就和这些关系非常密切。
下面，我再说的症状，就是“往来寒热”，往来寒热是少阳证，因为我们已经说了，情志不遂，肝气郁结，气结伤肝，肝和胆互为表里，所以从少阳来说，归属关系，是从理论上这么讲，但是临床上，我们说奔豚气发病的时候，往来寒热的情况很少见，有的时候发现什么呢？比方说，这病人，可能由于情志不遂时间比较久了，突发奔豚气以后，就象咱们讲的郁而化火，他可能有发热的表现，但是，不是往来寒热，不是少阳病，就是说从理论上能讲得通，肝、胆居于少阳，应该是这样，我认为，张仲景说“往来寒热”，他也是提示这是肝气奔豚，涉及病位，是这样的意思，并不是临床所见之症，提供大家参考。

“奔豚汤主之”的意思，为什么叫做“奔豚汤”，显然是张仲景，为肝气奔豚提出来的主方，奔豚汤，而且从他的奔豚汤拟定之后，象《外台》，能排列出来，一系列奔豚汤类的，以李根白皮为主药的方剂，来主治奔豚气病，当然，李根白皮为主药的问题，药物《别录》上也有记载，说“李根白皮大寒，主消渴”，当然了，寒能除热嘛，“主消渴，止心烦逆，奔豚气”，李根白皮有什么功效呢？因为其性大寒，寒凉之性就有很好的清热作用，因此，尽管往来寒热，这个症没有所见，但是，至少有发热，还有肝郁气结，化热、化火的情况，它(李根白皮)的寒性，能够清火、清热，这个为主药，证和药相对应，特别是《别录》里面，直接说它主奔豚气病，而且能够除心烦逆，就是说，不仅是气从少腹上冲心胸，病人气急心烦，而且十分痛苦，作为李根白皮，恰恰对此症状都能够主治。什么叫李根白皮？李子树的树根，把外面黑的那层栓皮剥掉，露出来的白皮，就是其主药，但是咱们现在，药局里很少提供这个药，谁能为了你的药材，得破坏李子树呀？那得少产多少果呀？没人提供，它毕竟药源有限，根据我所说的药性，和它的主治作用，既然是肝气奔豚，临床上我是这么办的，要取其寒性，就用桑白皮，若是为了疏肝解郁，用川楝子，取其寒凉之性，所以李根白皮开不出来，你也得想招儿，因为必须得切中病机，才能符合这个病的需要，才能取得临床疗效。这个桑白皮也好，川楝子也好，20克就行，北方就是用20克，是4钱，这里才用12克，就用这样的量，来顶替李根白皮的主药作用。
为了好记，我干脆把我记的方歌教给大家，就是“奔豚汤用李根白皮”主药就是李根白皮了，那么归、芎、芍，《四物汤》里为什么不用地黄呢？他怕滋腻，就用“归芎芍齐调肝血”，作为妇科病里面，好多就是以归芎芍配伍，女子以肝为主，所以“归芎芍齐调肝血”，“生姜半夏能降逆”，因为它不仅有冲逆之气，而且还有腹痛，因肝胃不和所致，所以“生姜半夏能降逆”。芩、葛就是黄芩和葛根，“芩葛清热草缓急”。奔豚汤用李根白皮，这就是李根白皮为主药，如果没有，可以用桑白皮、川楝子来代，即“归芎芍齐调肝血”，从肝而治，肝体阴而用阳，那么“生姜半夏能降逆”，这个“降逆”，也是为了达到平冲的作用，解决肝胃不和的这种腹痛，甚至呕恶，“芩葛清热草缓急”，用甘草来缓急，当然，如果是，甘草和芍药(白芍)配合，更是取张仲景芍药甘草汤的，缓急止痛作用。生姜、半夏和甘草配合，也是为了降逆和胃，把这个方按照我编的方歌来说，分别来解释，李根白皮清热降气，而且是主治奔豚气的专药，黄芩、葛根，清解肝、胆郁热，如果配上川楝子，那不就更对，肝胆的疏解有利了吗？

现在我请大家考虑，既然是肝病，是肝气郁结所致的奔豚，为什么不用《小柴胡汤》呢？《小柴胡汤》不和解少阳吗？不正好对往来寒热，有治疗作用吗？为什么张仲景还特意，列了“奔豚汤”？而不提《小柴胡汤》呢？《小柴胡汤》的主药，一定得是柴胡配黄芩，和解少阳，里面当然也有半夏，还有生姜等，为什么要用奔豚汤，而不用《小柴胡汤》？我上次为了讲葛根升阳，鼓舞胃阳的作用，曾经说过，柴胡具有升阳作用，升阳作用对冲气上逆来说，那不是火上浇油吗？冲气不是更加往上冲逆了吗？所以，他绝对不用柴胡，用黄芩、半夏、生姜，照《小柴胡汤》说用甘草，我就不用柴胡，但是，他也考虑了，结果用了葛根，葛根的作用我已经说了，就是鼓舞胃阳的作用，而且有非常好的生津作用，所以，在这个方药的配伍上，对肝气奔豚来说，的确很有它的含义，大家慢慢地来体会吧。

所以，肝气奔豚的这个奔豚汤，它的功效是什么，我们《讲义》上说，是养血平肝，我刚才说了，：“归芎芍齐调肝血”，养血平肝、和胃降逆，就说这八个字。我觉得不管是肝气奔豚，还是肾气奔豚，我们后来进的《桂枝加桂汤》，或者《苓桂甘枣汤》，实际都是以平冲降逆为治本之法，所以，养血平肝，和胃降逆，最终得是平冲，所以，我认为，这个方子的功效，应该加上“平冲”二字，不能只说《桂枝加桂汤》，是平冲降逆的方，奔豚汤为肝气奔豚所设，而且其方义里面，体现了从肝解郁清热这方面，是很有独到之处的，这个地方我觉得，这个配伍，能体现仲景经方，配伍的原则性和灵活性。时间关系，我就把《讲义》上说的，八个字的功效，请大家加上两个字“平冲”，这是第2条，就说到这儿了，病因方面，我给增加了一个情志不遂。

第三，因为3、4条原文，是与《伤寒论》重复的条文，我请大家复习一下条文，
第3条：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与《桂枝加桂汤》主之。”(二类)

第4条：“发汗后，脐下悸者，欲作贲豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”(二类)

这两个条文，从字面上，我们一下能发现，第3条“发汗后，烧针令其汗”，汗的本身伤其心阳，而且，这是属于“必发奔豚”，《桂枝加桂汤》主之，我们前面讲了好多桂枝的配伍，桂枝本身就具备，通心阳和平冲降逆的作用，所以，《桂枝加桂汤》的问题，首先提到，在《桂枝汤》的基础上，原来桂枝3两，现在变成5两了，就是把桂枝的用量加大，取它什么作用呢？因其心阳被伤，通其心阳，而且平冲降逆，这就体现了主要治法，一定要围绕着平冲降逆。

第4条是“欲作奔豚”，和“必发奔豚”有没有一点区别呀？有区别，必发奔豚是心阳被伤以后，“复发其汗”，结果针处被寒了，有外邪的问题，所以以《桂枝汤》打基础，加重了桂枝的用量，是一种必然性，一定要发作奔豚的，而欲作奔豚，用《苓桂甘枣汤》治疗，“苓桂剂群”我上次已经提到，桂枝配茯苓的作用，是化气利水，得通阳，所以，仍然用桂枝，还是取它阳化气，包括平冲降逆的作用。“苓桂剂群”，除了我们学过的《五苓散》，到《痰饮》篇要学《苓桂术甘汤》，天下化饮第一方，现在首先见到《苓桂甘枣汤》，没有白术，有大枣，其病因关键是素体有阳虚，下焦有寒水内停，这也是误汗。因此，第三条的原因，误治里面，特别是误汗，汗为心之液，阳气被伤，病因，一个是素体的阳虚，一汗再汗，针处又被寒，这是一种，说“加烧针被寒”，第4条，它所反映的就是素有水饮在下焦，这是根据3、4条的原文，我们给总结的，误汗以后所导致的病机，是损伤阳气，引动冲气。因此，不管是必发奔豚，还是欲作奔豚，是肯定的，这是有关四条原文，总结奔豚气的病因和病机，关于这两个方，《桂枝加桂汤》是什么功效，《苓桂甘枣汤》是什么功效，按照我们《讲义》所说的那样，《桂枝加桂汤》，《桂枝汤》调和阴阳，然后又加上桂枝的用量，我刚才已经说了，平冲降逆，或者说降逆平冲。第4条，《苓桂甘枣汤》，通阳降逆，培土制水，因为它下焦水寒，阳虚，所以得用《苓桂甘枣汤》，仍然是“苓桂剂群”，得对下焦的水饮有治疗作用，奔豚气病就这么四条，实际新讲的，就是前两条，后两条我们是，作为《伤寒论》的复习，另外，也使独立成篇的，奔豚气病篇内容完整，对病因病机也好，对辨证施治的内容也好，确实有一个完整的说明、论述，而且有指导作用。

如果和现代医学沟通的话，我觉得，特别是看到，一些神经官能症的病人，植物神经功能紊乱的病人，症状与本病相似，你看有时候急诊来的一家人，呼呼啦啦都跟着来了，检查了半天，还没等着检查完呢，他什么事也没有了，西医马上诊断为癔病，歇斯底里发作，咱们怎么看，奔豚气病。

 

[老虎猫]

我曾经看过一位老太太，大概是六十多岁，退休在家生闲气，跟儿子、媳妇就是沤气，她是个山东老太太，我记得她说得非常形象，她说：“唉呀！我要一难受呀，这个肚脐子跟前这一块儿，就鼓包，往上冲，一直到嗓子眼儿，就好像心脏要跳出来了，简直没咒念了”，她说心跳加快不说，就在这嗓子眼儿(咽喉)堵着，所以我觉得，有的奔豚气病，好像和梅核气病同时发作，西医说梅核气是癔病球，我刚才说那个病人，给折腾得够呛，最后她那儿没事了吧，但当她痛苦的时候，她的确说好像活不了了，象那位老太太说，“心脏就像要从嗓子眼儿里蹦出来了，那简直就不行了”，所以，与现代医学的沟通、研究。

我觉得，我们学校的，《中医基础理论》的学科带头人，带领着“肝郁气滞”，课题组的研究认为，和西医的理论，如果是沟通的话，包括奔豚气、梅核气在内的疾病，都属于肝郁气滞的症状，而且大部分是属于这种，病人就是容易生闷气，有事想不开，性格比较内向的人，是这样的，就是人格特征上倾向于这一种，是肝郁气滞型，在这个基础上发病，临床观察、证候分析的结果认为，第一是，下丘脑，第二，植物神经功能调节失常，第三，交感神经功能偏亢，还有第四，就是腹腔丛神经机能紊乱，或者病损，还有第五，就是皮层内抑制过程减退，间脑释放所致。所以，我看妇科病人里，比方咱们《妇科三篇》里面，《妇科杂病》篇，也提到脏躁，还有梅核气，我想就是这类人群，特别是盆腔疾患，往往伴发着交感神经的这个病情，所以她就有时候欲哭，有时候面部烘热，有时候多汗、焦虑，都属于这类疾病。

因此，有关神志方面的疾病，我们现在，除了学习过的“百合病”以外，学了“虚劳虚烦不得眠”的，《酸枣仁汤》证，今天又学了“奔豚气病”，都是一类，但是，从中医辨病和辨证相结合的话，《百合地黄汤》，《百合知母汤》，必须是心阴虚为主，而《酸枣仁汤》是以肝阴虚为主，现在我们讲的肝郁化火，随着冲气上逆而出现的奔豚汤证，因此这些方子，我再向大家介绍，就是奔豚汤可以配合旋覆代赭汤，来帮助重镇降逆，当然，如果说脾胃不虚，益气药，比方说人参、甘草、粳米、大枣，可以减掉，加强疏肝解郁的药，临床效果很好，因为这样的病人，你需要在短时间内，把他这种郁结的情况迅速缓解，要不然他就在几日里，总是趋向发病。发病，它有什么特点，我可以归纳有这么几点，第一，呈发作性，但是和精神刺激有关，没有什么固定时间，或者规律可循，他自己也不知道，怎么就发作起来了，第二，典型症状，一定是一种自觉症状，你别看他说的象编的似的，他是一种自觉症状，客观找依据找不着，第三，就是当他冲气返回的话，一如常人，第四，我觉得，发作的时候，病势急重，发作欲死那种难以忍受的痛苦情状，我们作为医生应该给予同情，除了药物治疗以外，一定给予思想开导，心理的调治，才能更快的取效，而且防止他疾病的发展或频发。

今天再来讲奔豚病，奔豚病很少，几节而已。
师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。
这是一节。这一节恐怕有问题，怎么说呢？奔豚、惊怖、火邪这几种病啊，说它由惊发得之，可以理解。我们从伤寒论上知道，这几个都是由于火攻。那个惊怖就是惊发啊，伤寒要是用火攻，必惊也，这惊发、惊怖就是指这个说的。另外这一段也是，太阳病，与火熏之不得汗，那么这个火邪也是往里头跑了，倒行不解，必圊血，病为火邪，这也是伤寒论上头的。这个火邪呢是指用火攻，它都要发癫狂的，这书后头有，在惊悸吐逆下血这篇，它说火邪用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。凡是用龙骨牡蛎的啊都是治惊狂，它是一个镇静药，用来治惊狂。这个奔豚指的是用烧针发汗这段说的啦。
所以这三个病啊，说是从惊发得之可以理解。惟独这个吐脓不可理解，这个吐脓呢在它这个书里头，连带伤寒这个书，只是里头有痈脓，这个不能说是从惊发得之。这个惊发啊，拿现代话说，这就是神经上一种受严重的刺激，它不是外面的事物让你惊了，不是的，不是指外面的事物可惊可恐，才得这个病，不是的，是这个机体上有惊恐的反应，所以搁个惊发二字，凡是从生理上，有种惊发的反应啊，像神经官能病，那么就容易发生这几种病。这几种病中吐脓是不好解释，我认为这里头它有错误，这里头也许是传抄错误啊，这四个没法一块来解释，三个可以解释。
头一节是说，惊怖、火邪和奔豚的这三个病，由从惊发得之，我们可以看到这一点。这三种病，拿现代话说，也都是神经官能病。我们看这个奔豚就知道了。惊怖、火邪那几个是作陪啊，这里主要是论奔豚，奔豚是从惊发得之。
奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。
这个奔豚病是什么病呢，它一发作的时候，从少腹起，就是从小腹往上冲，上冲咽喉，由胸一直到咽喉这地方。发作的时候人简直就是活不了的样子，发作欲死。可是呢，复还止，一会儿就过去了，恢复正常。从这几句话，我们知道奔豚病是个发作性的神经的反应，那不就是现在的神经官能病。
那么神经官能病在什么基础上发作呢？在惊恐的基础上发作的。你看我们拿烧针，这烧针给人治病，他受了这么一种刺激，这个人发惊悸，在严重的惊悸的基础上诱发奔豚这种东西，气从少腹，上冲胸咽，发作欲死，可过去了像常人一样。像那个羊痫风似的，它来了就是这么一阵，这个就是神经上的问题，不是一个实质的病。所以后世对这个的解释，说是肾气，这是不对的，与肾气一点关系都没有，你看底下这个治疗就知道了。他说这个皆从惊恐得之，不是说我们外边的事物，让我们可惊可恐，受了这么种刺激得了病，这是错解。这里惊恐是个病名，就是像这个惊发一样，在这种惊恐的症候的基础上更进一步发生奔豚，应该这么解释。我们看看底下讲的具体治疗，有这么几节。
奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
这个奔豚汤药不常用，因为这个情形很少见。它这一段说的是少阳病，往来寒热是柴胡证四个主要证候之一，腹痛也是属于柴胡证。奔豚没有不气上冲胸的，一直到咽喉，发作欲死嘛，气上冲胸，胸胁也没有不满对吧，所以这个病证的反应整个是柴胡证。但是这个柴胡证不是奔豚，柴胡本身不治奔豚，所以这个方变了。它把甘李根白皮，就是李根白皮，味甘的。李子这个东西，有甘的，有偏苦涩的，这是讲甘李根白皮。这个药解热作用跟柴胡差不多，但它有下气治奔豚的特征。
那么这个方你一看就明白，半夏黄芩芍药生姜甘草，它也是柴胡剂的加减方子，但是用李根白皮来代替柴胡了，为什么，因为它治奔豚。那这个李根白皮既能下气，再根据上面这个少阳证，有胸胁满啊，往来寒热啊，这个方剂还是能治奔豚的。那么这段说明了什么呢，还是要辨证，辨什么证？辨方证。它现哪个方剂的适应证，就用哪个方剂就行的。这个现柴胡证，但现柴胡不能治奔豚，你用李根白皮这个药物，变化变化就行了，李根白皮治奔豚，这个书上也有的。
另外我们来看看这个方药的组成，我们还能看出些问题来。它用大量的生葛，生葛就是葛根，它用五两，用五两的话，这个人非得有项背强几几不可，这肯定的。它另外又用当归、芎穷这些补血的药，那么也就是说这个人奔豚证现的是往来寒热、腹痛的柴胡证，同时呢，它项背强的厉害，而且有血虚的一种症候，这么认识就对了，它是这么一个方剂，但它话说得不够明白，只说奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。但是我们从药物上分析还应该有这些项背强、项背拘急得厉害，还有血虚的症候，它又搁些当归川芎嘛。
这里出现的柴胡证，它用的也是柴胡的方子，但是没用柴胡，用的李根白皮，为治奔豚。这个方剂我们还没用过，因为奔豚病不多见，见着了现这个的症候就更少。
发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
这个方子用过，不但我用过，我们一个同事他遇到一个奔豚，和这个一样，他就给患者吃这药，吃了以后就好了，就照这个。
发汗后，太阳病开始用麻黄汤发汗，发汗表不解，我们应该用桂枝汤，再发汗就对了。这发汗表不解，它是常情啊，它病得比较重，吃了麻黄汤，表汗未解，这不要再吃麻黄汤，这要改用桂枝汤，这是正当的手续治疗。但这个大夫呢没有，烧针令其汗，这个烧针令其汗，这个东西凶啊，以火劫汗，在《伤寒论》上看看太阳中篇，后面说的都是这些，这个必使大汗出。以火劫发汗，亡阳必惊狂啊，这个汗出的太多，谓之亡阳，古人说这人非惊狂不可，所以这个在惊发的基础上得之的。
开始就有这个烧针令其汗，针处又被寒，被寒就是感染，所以核起而赤。那么一烧针开始大汗出，这个人在机体受到这种刺激的时候，就容易得惊发，又兼针处被寒，核起而赤，这个针刺的地方现代说感染了，肿了，给这个人再一个加重刺激。那么既烧针，烧针针处又被寒，核起而赤，这种个重复给人身体刺激，他一定要得奔豚。
另外《伤寒论》上说这个以火劫发汗，亡阳，必惊狂。在这个惊狂的基础上，针处又是不谨慎，又是受寒，就是感染了，这个再给机体上一刺激，他非发奔豚不可，是这个意思。
那怎么办呢。发奔豚就感觉气冲少腹，上冲胸咽，气从少腹上至心这是句简单的话，上面都交代了。奔豚的症候，在这里只是说气从少腹上冲心。那么应该由两方面来治疗，一方面治针处被寒，用灸法，灸其核上各一壮，来治针处被寒那个红肿的地方，然后与桂枝加桂汤主之。所以桂枝主要治气上冲证，这里就清楚了吧。
为什么用桂枝汤的原方啊？虽然这是大汗后，可是表还是不解呀，所以还是以桂枝汤作基础。但是这个奔豚发作得厉害，而这个桂枝可以降冲气，因此桂枝又加上量了。那么古人说桂枝泻奔豚气、泻肾气，这个规律在古人通过实践，一个一个方证也如此。如果这个气上冲的厉害，加桂枝，这是对的。这个桂枝治冲气，这是事实。可这个冲气是不是就是肾气啊，这有问题的，那古人没办法，他看法就是由心里想的，事实上恐怕与肾没关系。这底下这个苓桂枣甘汤说与肾有关系，还值得研究，这个根本不是，他是表不解引起的。
所以大汗流漓表必不除，开始发汗，表没解，应该用桂枝汤，没用桂枝汤，用火劫迫使大汗出，大汗流漓表还是不能解。那么在错误治疗的基础上，这个人由惊变成奔豚的这种证。这种证不是个实病，现在说是神经官能病，发作起来，经过这么一个过程就没有了，但表证还存在，什么表证，桂枝汤证。所以在桂枝汤的基础上加桂，加桂治气上冲嘛。奔豚症里，这个方剂是最常用的，也是常发生这种情况。
发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
所以前头说从惊发得之，这个要活看，你看上面那个奔豚汤证也没有从惊的基础上得的。那这里说的是一种脐下悸，悸就是惊悸的悸啊，悸就是跳。这个悸与人的神识不安宁有关，也是在惊的基础上这样来看的。
发汗后怎么脐下悸啊，这根本就是里头小便不利，里头有停水，你光发汗不行，应该加上利水。不利水而强发汗，这个发汗药激动里头的停水，这个水就冲动，它就要发奔豚。这个脐下悸啊，就是少腹有水伴冲气往上来啊，这是要发奔豚以前的预兆，所以它说欲发奔豚嘛，这时候赶紧服茯苓桂枝甘草大枣汤。
茯苓桂枝甘草大枣汤它用桂枝甘草，桂枝甘草也是一个方剂。桂枝甘草汤治什么，治脐下悸、跳得厉害。伤寒论里它就是治汗发得太多，气往上冲，所以欲得按的嘛，这也是跳得厉害。另外呢，茯苓这个药啊，也治心悸，不然安眠药里怎么老搁茯苓呢，茯苓茯神是一样，尤其配合桂枝一起，对治疗神经官能病方面用很多，像苓桂朮甘汤也是。你看人眩晕啊等等的，我们经常用利尿药，像苓桂朮甘汤啊、苓桂枣甘汤啊都用。心跳得厉害，桂枝茯苓加量就可以。
这里不是先有惊，但只是悸，悸也就是惊悸嘛，所以也是属于这一个范畴。这就是要发奔豚以前的情形，上头说从惊发得之，这个悸有了，在这个基础上它就容易发这个奔豚，所以它说欲作奔豚。
那么这个方子呢，一方面治气冲，用桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要不然这表还是不解啊。这在《伤寒论》讲得最多，如果表证兼有小便不利，里面有停水，这就要解表兼利小便，五苓散也是这么个用法。你不利小便，强法发其汗，变证百出啊。这个脐下悸、欲作奔豚，也是一种在这个基础上发生的变化。
苓桂枣甘汤这个方子啊，不只能治脐下悸、欲作奔豚，凡是脐下悸，有些肚子疼什么的，这个方子也治。治脐下的跳，这个茯苓得大量用，你看它用半斤呐，所以这个茯苓治悸动的。这个利尿药里头，也各各不一样的，这个茯苓起安定作用，你看酸枣仁汤也用茯苓，一般安眠药里头搁茯苓的多，就是它起镇静作用。
根据前面的解释，奔豚也就是从惊发得之，这是古人的看法，在临床上不一定是先有惊，这个悸也不是惊悸那个悸，这个悸就是停水，停水要是感觉烦悸，这是茯苓证。苓桂枣甘汤这里是说治欲作奔豚，但就是已经奔豚而脐下悸，这个方子也起作用。
那方后对煎服法说右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这个甘澜水的作法底下有小注，这个甘澜水法啊，就是取水二斗，置大盆内，拿勺扬之，水就起珠子了，就撇这珠子，就叫甘澜水。这个东西现在不必这样，古人有一些所谓秘方、秘法啊，它有些特殊的、属于习惯上的用法，其实这个东西啊不一定，现在就用一般的水煎就行。
这个奔豚啊你看非常简单，就是气从小腹向上冲这个神经症，上冲气的神经反应，发作起来相当厉害，过后像正常人一样，这个在临床上看到也是这样。这治气上冲最有力的就是桂枝，你看这后头两方子都是用桂枝，那么假如有表证，还可以用桂枝汤，所以用桂枝汤加桂就行；没有表证要看情形，你看前头这个，说的是少阳病，有往来寒热、腹痛这么种情况，那真正的柴胡证用柴胡汤行不行，我认为行的，但里头要加治气上冲的药，比如苓桂朮甘汤可以加到里头，苓桂朮甘汤这药啊就准行，它也治气上冲嘛。
我们现在治高血压，如果人心跳得厉害，气上冲得厉害，心脏病常有心跳跳得厉害，就是桂枝加量，茯苓加量就行。这桂枝我用过七八钱，一点问题都没有，不是像一般人说桂枝那样热啊，不是那样。这茯苓更是个平稳药了，茯苓这不寒不热的，它治心悸。所以我们对心血管病，心悸得厉害，用旁的药的时候，可以用桂枝茯苓这两个药。那如果现柴胡证呢，我认为柴胡合用这种桂枝茯苓，有用的机会。
这个奔豚就这么一点，没有什么深意。第一个这个解释法，说这个病都是由于和临床这个治疗有关系，大夫用药给机体一个严重刺激造成惊发，而奔豚在这个基础上发病。它有这个意思，但也不一定，不过还是值得参考。你看我们说火攻，那肯定先是发惊恐；如果不是用火针，这个人也是有外感的样子，脉浮啊，恶寒啊，有汗出啊，同时有奔豚的这种症候，你还是可以用桂枝加桂啊，这也可以的，你不必真的拿火针扎完了有这种情况才用这个治。我说我用过就是这个情形，有一年老赵也是，他就是遇到这种病，这个人就是感冒、咳嗽，咳嗽就闹奔豚，我说你就给他吃桂枝加桂汤就行，他吃了就好了。后来又来一个奔豚，他吃了桂枝加桂汤可是不行，因为他不是这个证候，所以不行。
所以奔豚的病很简单，可是这种病以什么情形出现，这个书说得还是蛮不够。这个书只说了挟水气上冲的苓桂枣甘汤，一个是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂枝加桂汤；另外它怕你误于离开桂枝就不能治奔豚了，所以它有个奔豚汤，这个现柴胡证，它偏于有热，有往来寒热嘛，得用解热去降冲气的甘李根白皮来治，可见这里他是怕你误于某一个药就治奔豚、是奔豚特效药，事实上不是那样的，各各不一样。
所以我们在临床上也是，它以什么证候发现，我们根据什么方剂来治疗就对了。但对于气上冲呢，我们经常用的，除桂枝外，如果伴水上冲那种，大概用吴茱萸的情况不少，另外半夏也是，不然怎么止呕呢。所以治往上冲逆这种情况，除了桂枝以外，治往上冲逆的药也挺多的，我想在临床上都有用的机会，咱们也不要死于这几个方剂之下，但这个对治疗奔豚在原则上可以说是够了。今天咱们讲到这儿了。