奔豚气证治规律浅析2。等等

[老虎猫]

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奔豚气病脉证治第八(论二首、方三首)师曰：病有奔豚、有吐脓、有惊怖、有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死复还止，皆从惊恐得之。
〔程〕篇目止有奔豚一证。而吐脓惊怕火邪。皆简脱。必有缺文。经曰。太阳伤寒者。加温针必惊也。若针处被寒。核起而赤者。必作奔豚。发汗后。脐下悸者。欲作奔豚。故奔豚病从惊发而得。
〔尤〕吐脓有咳与呕之别。其从惊得之。旨未详。惊怖即惊恐。盖病从惊得。
而惊气即为病气也。火邪。见后惊悸部。及伤寒太阳篇。云。太阳病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到经不解。必圊血。名为火邪。然未尝云从惊发也。惊悸篇云。火邪者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此亦是因火邪而发惊。非因惊而发火邪也。即后奔豚证治三条。亦不必定从惊恐而得。盖是证有杂病伤寒之异。从惊恐得者。杂病也。从发汗及烧针被寒者。伤寒也。其吐脓火邪二病。仲景必别有谓。姑阙之以俟知者。前云惊发。后兼言恐者。肾伤于恐。而奔豚为肾病也。水畜也。肾水脏也。肾气内动。上冲咽喉。如豕之突。故名奔豚。亦有从肝病得者。以肾肝同处下焦。而其气并善上逆也。
〔鉴〕张从政曰。惊者为自不知故也。恐者为自知也。
巢源云。夫奔豚气者。肾之积气。起于惊恐忧思所生。若惊恐。则伤神。心藏神也。忧思则伤志。肾藏志也。神志伤动。气积于肾。而气下上游走。如豚之奔。故曰奔豚。其气乘心。若心中踊踊。如车所惊。如入所恐。五脏不定。食饮辄呕。气满胸中。狂痴不定。妄言妄见。此惊恐奔豚之状。若气满支心。心下闷乱。
不欲闻人声。休作有时。乍瘥乍极。吸吸短气。手足厥逆。内烦结痛。温温欲呕。此忧思奔豚之状。诊其脉。来触祝。触祝者(外台。无两触字。)病贲豚也。
案灵邪气脏腑病形篇云。沉厥奔豚。足不收不得前后。盖本篇所论即是也。而难经。名肾积为奔豚。然与此自别。故杨玄操注难经云。又有奔豚之气。非此积病也。名同而病异。可以见耳。后世有奔豚疝气之称。(见于和剂指南。直指方等。)即内经所谓冲疝。(出于骨空论。)疝病而为奔豚气者。张氏医说云。以肾气奔冲为奔豚。谓豚能奔逸。而不能远也。此解得之。沈注云。状如江豚。此说本于丹溪心法。决不可从。
奔豚气。上冲胸腹痛。往来寒热。奔豚汤主之。
〔徐〕此乃奔豚之气。与在表之外邪相当者也。故状如奔豚。而气上冲胸。虽未至咽喉。亦如惊发之奔豚矣。但兼腹痛。是客邪有在腹也。且往来寒热。是客邪有在半表里也。
〔沈〕是以芎归姜芍。疏养厥阴少阳气血之正。而驱邪外出。以生葛李根。专解表里风热。而清奔豚逆上之邪。黄芩。能清风化之热。半夏以和脾胃。而化客痰。
〔尤〕桂苓为奔豚主药。而不用者。病由肾发也。

奔豚汤方
(外台。引集验。主疗药味并同。)甘草芎当归(各二两)半夏(四两)黄芩(二两)生葛(五两)芍药(二两)生姜(四两)甘李根白皮(一升)上九味。以水二斗。煮取五升。温服一升。日三。夜一服。
案本草别录云。李根皮。大寒无毒。治消渴。止心烦逆奔豚气。知是李根皮。乃本方之主药。
外台。短剧奔豚汤。疗虚劳五脏气乏损。游气归上。上走时。若群豚相逐憧憧。时气来便自如。坐惊梦精。光竭不泽。阴痿上引少腹急痛。面乍热赤色。喜怒无常。耳聋目视无精光。
于本方内。去芎黄芩。加桂心人参。
又广济。奔豚气在心。吸吸短气。不欲闻人语声。心下烦乱不安。发作有时。四肢烦疼。手足逆冷。
于本方内。去芎当归黄芩生葛芍药生姜。加干姜茯苓人参附子桂心。(案本方奔豚汤证。而属虚寒者。宜用此方。)又集验。奔豚茯苓汤。疗短气五脏不足。寒气厥逆。腹胀满。气奔走冲胸膈。发作气欲绝。不识人。气力羸瘦。少腹起腾踊。如豚子走上走下。驰往驰来。寒热。拘引阴器。手足逆冷。或烦热者。
于本方内。去黄芩芍药。加茯苓人参。
又疗奔豚气。从下上者汤方。
于本方内。去甘草芎当归。加人参桂心。
又短剧奔豚汤。疗手足逆冷。胸满气促。从脐左右起郁冒者。
于本方内。去当归芍药半夏生姜。加桂心栝蒌人参。
又牡蛎奔豚汤。疗奔豚气。从少腹起憧胸。手足逆冷。
牡蛎(三两熬)桂心(八两)李根白皮(一斤切)甘草(三两炙)上四味。切。以水一斗。煮取李根皮。得七升。去滓。内余药。煮取三升。分服五合。日三夜再。
活人李根汤。治气上冲。正在心端。
于本方内。去芎生葛。加茯苓桂枝。
发汗后。烧针令其汗。针处被寒。核起而赤者。必发奔豚。气从少腹上至心。灸其核上各一壮。与桂枝加桂汤主之。(太阳中篇无发汗后三字。心下。有者字。)〔鉴〕烧针。即温针也。烧针取汗。亦汗法也。针处宜当避寒。若不知谨。外被寒袭。火郁脉中。血不流行。所以有结核肿赤之患也。夫温针取汗。其法亦为迅烈矣。既针而营不奉行作解。必其人素寒阴盛也。
故虽有温针之火。但发核赤。又被寒侵。故不但不解。反召阴邪。而加针之时。心既惊虚。所以肾水阴邪。
得上凌心阳。而发奔豚也。奔豚者。肾水阴邪之气。从少腹上冲于心。若豚之奔也。先灸核上各一壮者。外祛其寒邪。继与桂枝加桂汤者。内伐其肾邪也。
〔魏〕灸后与桂枝加桂汤主之。意取升阳散邪。固卫补中。所以为汗后感寒。阳衰阴乘之奔豚立法也。与前条心动气驰。气结热聚之奔豚。源流大别也。

桂枝加桂汤方
桂枝(五两)芍药(三两)甘草(二两炙)生姜(三两)大枣(十二枚)上五味。以水七升。微火煮取三升。去滓。温服一升。
柯氏方论云。更加桂者。益火之阳。而阴自平也。桂枝更加桂。治阴邪上攻。只在一味中加分两。不于本方外求他味。不即不离之妙如此。茯苓桂枝甘草大枣汤证已在里。而奔豚未发。此证尚在表。而奔豚已发。故有不同。
发汗后脐下悸者。欲作奔豚。茯苓甘草大枣汤主之。(太阳中篇后下。有其人二字)〔鉴〕周扬俊曰。汗本心之液。发汗而脐下病悸者。心气虚而肾气动也。
〔程〕汗后脐下悸者。阳气虚。而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地。茯苓。泄水以伐肾邪。桂枝。行阳以散逆气。甘草大枣。甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者。扬之无力。全无水性。取其不助肾邪也。
〔鉴〕欲作奔豚者。有似奔豚之状。而将作未作也。

茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓(半斤)甘草(二两炙)大枣(十二枚)桂枝(四两)上四味。以甘烂水一斗。先煮茯苓。减二升。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。甘烂水法。
取水二斗。置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。(甘烂水法。原文为细注。今据伤寒论大书。烂徐沈金鉴。作澜。盖本于玉函。甘烂之义。详见于伤寒论辑义。)〔徐〕仲景论证。每合数条。以尽其变。言奔豚由于惊。
又言其从少腹冲至咽喉。又言其兼腹痛。而往来寒热。又言其兼核起。而无他病。又言汗后脐下悸。欲作奔豚。而未成者。其浅深了然。用和解用伐肾。用桂不用桂。酌治微妙。奔豚一证。病因证治。无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效。岂古方不宜于今哉。
肘后。治卒厥逆上气。气支两胁。心下痛满。淹淹欲绝。
此谓奔豚病。从卒惊怖忧迫得之。气从下上。上冲心胸。脐间筑筑发动。有时不疗。杀人方。
甘草(二两炙)人参(二两)吴茱萸(一升)生姜(一斤)半夏(一升)桂心(三两)上六味。切。以水一斗。煮取三升。分三服。○千金。名奔气汤。治大气上奔胸膈中。诸病发时。迫满短气不得卧。剧者便欲死。腹中冷湿气。肠鸣相逐成结气。用桂五两。
甘草三两。(外台。广济。疗奔豚气在胸心迫满支胁方。用半夏四两。吴茱萸一两。)
圣惠方
治奔豚气上下冲走。闷乱面青。宜服此方。
甘李根皮(三两)生姜(二两炒干)吴茱萸(一两)上捣细罗为散。每服一钱。水一中盏。煎至六分。去滓热服。(案以上二方。盖奔豚之要药。品味亦单捷。验之颇效。故附之备考。)又方槟榔(三枚捣罗为末)生姜汁(半合)上以童子小便一大盏微过。入前药二味。搅令匀。分为三服。如人行五六里。进一服。须臾下利为效。(案此外台。广济疗香港脚冲心闷欲死方。今移以治奔豚气。正见运用之妙。故亦附之。)

0《金匮要略》奔豚气病脉证治第八
论二首 方三首
师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

奔豚汤方

甘草 芎穷　当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一升

右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。

发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

桂枝加桂汤方

桂枝五两 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚

右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。

发汗后，脐下悸者，欲作贲豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 甘草二两(炙) 大枣十五枚 桂枝四两

右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。(甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之)

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心阳虚奔豚证与心阳虚欲作奔豚证在病因病理、治法上有何不同？

• 心阳虚奔豚证的病因病理是：用烧针令其汗,损伤心阳,致使下焦阴寒之气乘虚上冲。临床表现为典型的奔豚证候,其治法重在温通心阳,平冲降逆。方用桂枝加桂汤.本方即桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝配甘草,更佐姜枣,辛甘合化,温通心阳而降冲逆。用芍药、甘草酸甘化阴,共为调和阴阳,平冲降逆之方. 心阳虚欲作奔豚证的病因病理则为发汗后损伤心阳,心阳虚引起下焦肾水妄动.水邪有欲动上逆之势,临床仅见脐下悸而无奔豚之典型证候。其治法则应温通心阳,化气行水,方用茯苓桂枝甘草大枣汤.本方重用云苓,意在淡渗利水,安神止悸以防水邪上逆.大枣健脾,以利于水湿之运化。桂枝、(还有很多内容)

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6读伤寒话奔豚
摘要】 奔豚首见于《内经》，详论于张仲景之《伤寒杂病论》，在《伤寒杂病论》中张仲景论述奔豚病形成的主要原因有二：一是伤寒误汗伤阳，一是惊恐所致。是由于水火既济的升降运动突然被打破而出现的阴阳失调的紊乱状态，而不是传统医家认为《伤寒论》第117条中奔豚病的病机是心肾两虚,阳虚阴盛，内外皆寒，寒气上逆。故此本病的阳虚是一过性的心肾阳虚。





【关键词】 《伤寒论 奔豚 辨证论治


　奔豚病名始见于《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”奔豚首见于《内经》，详论于张仲景之《伤寒杂病论》，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对奔豚的病因和证治进行了详细的论述［1］。现就笔者的理解论述如下。
1 奔豚气的成因和主证

引发奔豚的原因主要有二：其一，如《伤寒论》第117条:“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹少冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”中所云“烧针”和“发汗”之后，寒邪从针孔而入所导致的。其二，正如《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》首条所提出的奔豚气的病因：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”又说：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”说明人受到惊吓和恐怖以后会出现奔豚病。《诸病源候论》也认为奔豚病“起于惊恐忧思所生”，这里的惊恐应该理解为多种精神方面的刺激。可见奔豚气的病因和惊恐有密切关系。此二者病因虽不同，但引起的症状是相同的：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。豚者，小猪也。以奔豚为证候名，是以小猪的奔跑状态来形容患者自觉有气由下向上奔走，如豚之奔，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证候。但是，此二者引起奔豚的病机和病位却又是不相同的，火邪所导致的奔豚是因为伤寒误汗伤阳，心阳虚则下焦肾中阴寒之气或者肾中之留饮乘虚循冲脉上逆凌心，引发奔豚。惊恐所导致的奔豚是因为精神刺激，使肝失疏泄，肝郁化火，循冲脉上逆，引发奔豚。治法和用药也必然不同。

2 辨证论治
2.1 阳虚寒逆型 《伤寒论》第117条:“发汗后,烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。本条论述了因烧针和误汗而发生奔豚的证治。病因为发汗加烧针，劫汗则内伤心阳，又加烧针则在外之寒邪从针孔长驱直入，心阳虚则不能下交肾阴，再加上外邪引动，肾中阴邪乘虚上凌心阳，以致气从少腹上冲，直至心下。以往医家认为本病的病机是心肾两虚，阳虚阴盛，内外皆寒，寒气上逆［2］。笔者认为本病的阳虚是一过性的心肾阳虚，是因为水火既济的升降运动突然被打破而出现的阴阳失调的紊乱状态。理由有三：一是，如果是真阳虚的话，张仲景必用四逆辈治疗，《伤寒论》第232条：“少阴病，脉沉者，急温之，以四逆汤。”可见只要出现少阴病的苗头，就应该用四逆汤急温之。二是，桂枝汤是调理阴阳的祖方，不仅可以调理表里之阴阳，还可以调理全身之阴阳。因为桂枝汤主要作用于脾胃，脾胃为气血生化之源，脾胃功能正常，则全身气血充足，各脏腑阴阳功能协调，各自发挥自己的功能。此病病机为肾阴阳两虚，张仲景用桂枝汤通过调理中焦气血已达到调理肾脏阴阳的目的，先天得后天的充养，肾脏阴阳必然得到双补，功能协调。三是，中焦是气机升降的枢纽，可以调节全身的气机。奔豚气本身就是由于水火的升降运动被突然打破而引起的，主要表现为气机升多降少，所以张仲景用桂枝汤调理中焦，以调节全身的气机；桂枝有平冲降逆之功效，所以用桂枝以加强桂枝汤的降气功能，使本方适合奔豚气升多降少的病理机制。同时外用灸法以温经散寒，以解外在之表邪，如没有外邪，只用桂枝加桂汤即可。

2.2 阳虚饮动型 《伤寒论》第65条有云：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本条论述了心阳虚下焦留饮欲上冲的奔豚的证治。本证是因为发汗损伤了心阳，则心阳不能下交于肾阴，震慑无权，下焦之留饮乘心阳虚而欲上犯，所以脐下悸，欲作奔豚。脐下悸是奔豚病发作前的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。考张仲景应用茯苓经验，一般小便不利必用之，故本证的证候应有小便不利的症状。至于本证是否存在肾阳虚的表现，笔者认为，存在肾阳相对不足的表现，但是不严重，主要是膀胱气化不利，水饮内停，阻止了肾阳的气化功能，从而表现出肾阳的相对不足，只要留饮一去，肾阳就可以自动恢复其功能。所以张仲景重用茯苓通利小便，以去下焦之留饮，以恢复肾阳；桂枝平冲降逆，配茯苓以通阳化气，配甘草以温补心阳，一举三得，使留饮去，心阳复，脐下自平；加大枣者，配以炙甘草，根据“欲治其水，必益其土”的道理，培土制水，从中焦论治，以平上冲之逆气。方虽小，配伍如此精当，不可不察，不可不知［3］。

2.3 肝郁化热型 《金匮要略·奔豚气病脉证治经八》第2条:“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”论述了肝郁化热所致奔豚的证治。此奔豚病位在肝，与冲脉有关。冲脉起于下焦，上循咽喉，遇精神刺激后，肝失疏泄，气机郁滞，肝郁化火，循冲脉上逆，就可以发生奔豚。肝郁则气滞，气滞则血行不畅，经脉阻滞，不通则痛，故见腹中疼痛，肝胆互为表里，肝郁少阳之气不和，则往来寒热，但这种往来寒热是奔豚并发于肝的特征。治疗则清热降逆，和血平肝。方中李根白皮性味咸寒，专治奔豚气。《名医别录》记载：“李根皮大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气。”《长沙药解》指出其：“如足厥阴肝经”“下肝气之奔冲，清风木之郁热。”故为本方之主药而重用；“肝欲散”故用半夏，生姜，生葛辛以散之；“肝苦急”故以甘草甘以缓之；肝体阴而用阳故以当归，白芍，川芎入血以养之柔之；但宜降宜利，故以黄芩苦寒以清泄之。本方不惟治奔豚气，凡肝郁化热，其气上冲之证，皆可应用［4-5］。

3 小结
由此可以看出，张仲景仅用4句原文，把奔豚气的类型分为阳虚饮动型、阳虚寒逆型和肝郁化热型，对三者的病机、症状和治疗进行了详细的论述。张仲景之所以强调惊恐在奔豚发病过程中的作用，是因为奔豚气本身就是人体气机紊乱的一种病理状态。人体受到惊恐等精神刺激后，首先影响人体气机的升降失调，如果导致气滞，肝失疏泄者，则肝郁化火，下焦之气循冲脉上逆者，用奔豚汤治之；如果因发汗、烧针导致心肾阳气突然不足，或者因惊恐导致心肾气机失调，引起水火既济中断，并发奔豚者，用桂枝加桂汤治之；如果有水饮停于下焦的病机，此时发汗或者因惊恐使心阳下降功能受阻，下焦留饮上冲者，用茯苓桂枝甘草大枣汤治之。可见，奔豚病主要是在内因和外因的共同作用下引起了人体的气机升降功能的失调所导致的。

7 奔豚症治验一例
摘要】 奔豚症首次记载于汉·张机《伤寒论》，患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证候。奔豚症虽与寒闭阳郁，卫气不行有关，但也不排除和肝脾失调的联系。针灸以任脉穴位为主，配以足阳明胃经合穴和足太阴脾经穴，增强脾胃功能，使胃气下行。芍药、甘草酸甘化阴，治疗胸腹胁肋疼痛。针药配合，共同起到调节肝脾作用，使得肝脾功能正常，胃气下行，腹部攻撑胀痛消失。

【关键词】 奔豚症；伤寒论；针灸
笔者在临床工作中偶遇奔豚症1例，现将诊疗心得与大家分享。奔豚症首次记载于汉·张机《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之［1］。”，第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也［1］。”奔豚症是以小猪奔突状态来形容患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证候。

1 案例分析
患者，女，56岁，主诉“出现腹部胀痛有9月余”。疼痛部位不固定，能看到如婴儿拳头大小的隆起在动，经过消炎治疗症状无改善。后多方求治，超声显示横结肠积气，其他脏器无异常显影，下消化道窥镜无异常发现，各种生化指标未见异常。患者现在疼痛强度较以前有加重，痛时出现较痛苦的面容，而且疼痛出现的频率也较以前频繁，影响正常的生活起居，有过多次发生在睡觉时痛醒的经历。体格检查腹软无抵抗，无结节，皮肤无黄染。舌淡红，苔薄白，脉弦细。治疗上以针刺为主，取穴：上脘、中脘、建里、下脘、足三里(双侧)、三阴交(双侧)，针用平补平泻，留针30 min，配合中药：白芍30 g,炙甘草15 g水煎服。第1天过后患者自诉症状明显减轻，疼痛强度和频率减少很多，以前是1 h之内发生多次，减为一天2~3次，且不影响睡眠。四次以后症状消失，患者无疼痛和隆起发生，生活起居如常。

2 按语
奔豚症虽与寒闭阳郁，卫气不行有关，但也不排除和肝脾失调的联系。由于肝脾失调，胃气上逆，而致“气从少腹上冲心”，发为此病。针灸以任脉穴位为主，配以足阳明胃经合穴和足太阴脾经穴，增强脾胃功能，使胃气下行。芍药酸苦微寒，入肝脾经，养血柔肝，缓中止痛，甘草甘温，入脾胃肺经，补中缓急，二药合用，酸甘化阴，治疗胸腹胁肋疼痛。针药配合，共同起到调节肝脾作用，使得肝脾功能正常，胃气下行，腹部攻撑胀痛消失。

8桂枝加桂汤治疗“奔豚”证举隅 作者：杨殿兴
一、用方心法
桂枝加桂汤是仲景针对烧针迫劫发汗，损伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸的奔豚证而设。“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”(《伤寒论》117条)。所谓奔豚，形容患者的自觉症状犹如小猪的奔突状态，自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常。仲景“与桂枝加桂汤，更加桂二两”治疗。围绕着“加桂”问题，历来有不同的看法，柯琴、尤在泾、徐灵胎认为“加桂”当加桂枝；方有执认为“加桂”当加肉桂，现代名医余无言先生亦认为加肉桂为宜；章虚谷则认为若用于治疗肾邪上冲，宜加肉桂，而用于解太阳之邪，宜加桂枝。

历代医家争论延续至今，孰是孰非难以判定，由于书中有“更加桂二两”，“今加桂满五两”的字样，从文义来看，似当加用桂枝为宜。在学术界倡导加桂枝者比较普遍，例如中医教材《伤寒论讲义》均认为加桂枝为妥。余在教学中，亦随大流看法，随文释义，未加深入研究，但在诊治1例“奔豚”证患者，从中受益匪浅，一改过去认识，对桂枝加桂汤有了新的看法。

二、验案举例
秦某，男，54岁。1988年11月28日诊。
自述1年前发生一怪病，自觉有冷气从脚心(涌泉穴)处上冲，沿双腿上至腹部，然后至胸中，旋即咳嗽频发难遏止，其人昏蒙，肢体厥冷，一会儿又自行消散，时发时止，冬季尤甚。未发作时，亦如常人。经多方治疗未见明显好转。余细问病史，患者自述，病起于冬季，由于患者系某厂保卫人员，每晚要巡视厂房、守夜，寒冬腊月亦如此，自认为是由受寒引起。诊其脉沉迟，舌淡红胖大有齿痕，舌苔白。
余辨此证为“奔豚”证，乃因屡屡感受寒气，寒邪痼沉，肾阳被遏，水寒之气上冲所致。投以桂枝加桂汤，重用桂枝20g。
处方：桂枝20g 白芍12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草5g
3剂，水煎服。
药尽3剂，患者复诊，谓病证改变不大。余诊视病情，舌脉同前，且有夜尿多，小便清长之症。细加考虑，则认为患者年岁较大，加之由于工作性质决定经年累月受寒冷侵袭，阳气已虚，肾阳虚不能温煦，阳虚阴乘，外邪直中少阴(涌泉穴为足少阴肾经穴)，水寒之气上冲，因此有上述症状。

处方：肉桂6g(研为细末,吞服)，桂枝15g 白芍12g 生姜10g 大枣10g 炙甘草5g 法半夏12g 杏仁12g
3剂，水煎服。
再诊时，病人兴奋告曰：服药1剂后，发作明显减少，一日偶发一两次 (原为一日数发)，服完3剂后，症状消失。为了巩固疗效，在原方上加用温补肾阳的杭巴戟天、淫羊藿、菟丝子，调理一周而愈。追访至今未发。

按：奔豚气一病，早在《内经》中就有记载。至后汉末年，医圣张仲景对本病有了比较完整的认识。分析其病机，与冲脉的上逆直接相关。冲脉起于气街(胞中)，并少阴之经挟脐上行，至胸中经喉环绕口唇。若元阳不足，阳气不能温煦而化蒸水液，水气结于少腹，冲脉受袭，故发为奔豚。日人丹波元坚说： 奔豚一证，多因寒水上冲，故治法不出降逆散寒。”通过这一案例的治疗，再回过头来细细体会仲景所述经文，余发现加用桂枝，或加用肉桂仍需辨证选用，桂枝气味较薄，表散之力大，若寒邪侵袭，心阳受损，表邪不解，选用桂枝可固护心阳，解外止冲；而肉桂气味俱厚，温里之力为大，若肾阳已虚，水寒之气上冲明显，必用肉桂无疑。生姜辛温散水寒之气，并辅桂枝通阳降逆；甘草、大枣甘温助脾土以制肾水；白芍调和阴阳，且柔而舒缓冲任之脉。诸药伍之，共奏助阳抑阴降逆之效。