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问诊单
一、一般情况:
姓名： 先保密 性别： 男 年龄：20 职业：学生 婚否：无
身高 ：176 体重 ：140 胖瘦：正常 面色：黄,白,红,黑？ 偏白，两侧有时微红
籍贯：浙江 联系: 呃，私聊才行。
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
白发多，阴毛发黄，耳鸣，尿微黄，眼下微黑，有时带点浊，偶尔微腰酸，有些阳萎，白天有时眼睛比较疲劳，想睡。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
因初治鼻窦炎过服温燥药，后阴虚火旺，又后来滋阴降火。如今虚劳气阴两虚，虚实夹杂。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
鼻窦炎治愈，得阴虚火旺，后滋阴降火，后吃 气阴两虚的中药 一年左右 腰痛减轻明显。 其余症状依然同上介绍
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无/有时感喜冷，其余不知
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 有时晚上会轻微出一点
3、头痛,头晕? 头晕 有
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 大便一天2次左右
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少? 饭量1婉多，有时吃生冷的 胃不舒服 基本不口干 饮水少
7、胸闷,心悸,气短与否? 有时心悸
8、耳聋?鼻塞? 有耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 脾胃不舒服时会失眠，多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 皮肤偏白，不干涩
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质 淡红微偏白，舌中前区有裂痕，舌根也有深裂纹，舌头除边外都有比较厚的苔覆盖，裂纹处则无。舌边有齿痕，胖大嫩舌。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
不太清楚，平稳无力。
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
问诊单
一、一般情况:
姓名： 先保密 性别： 男 年龄：20 职业：学生 婚否：无
身高 ：176 体重 ：140 胖瘦：正常 面色：黄,白,红,黑？ 偏白，两侧有时微红
籍贯：浙江 联系: 呃，私聊才行。
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
白发多，阴毛发黄，耳鸣，尿微黄，眼下微黑，有时带点浊，偶尔微腰酸，有些阳萎，白天有时眼睛比较疲劳，想睡。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
因初治鼻窦炎过服温燥药，后阴虚火旺，又后来滋阴降火。如今虚劳气阴两虚，虚实夹杂。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
鼻窦炎治愈，得阴虚火旺，后滋阴降火，后吃 气阴两虚的中药 一年左右 腰痛减轻明显。 其余症状依然同上介绍
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无/有时感喜冷，其余不知
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 有时晚上会轻微出一点
3、头痛,头晕? 头晕 有
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 大便一天2次左右
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少? 饭量1婉多，有时吃生冷的 胃不舒服 基本不口干 饮水少
7、胸闷,心悸,气短与否? 有时心悸
8、耳聋?鼻塞? 有耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 脾胃不舒服时会失眠，多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 皮肤偏白，不干涩
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质 淡红微偏白，舌中前区有裂痕，舌根也有深裂纹，舌头除边外都有比较厚的苔覆盖，裂纹处则无。舌边有齿痕，胖大嫩舌。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
不太清楚，平稳无力。
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？