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案10、眩晕下利
崔某，男，43岁。初诊日期：2010.4.10。
主诉：下利伴眩晕一周。
刻诊：一周前感冒后，出现腹泻，腹微痛，一日下利四五次，肛门灼热，口干渴，恶寒少汗。眩晕头痛、项强，起则欲倒，气上冲胸而满闷，四肢逆冷，尿黄，舌绛紫，苔白垢腻，根部略黄，脉弦。
一下子眩晕了，眼前一片空白，这个病人，以前来过，也是腹泻，吃完药就好了，这次很厉害，说是拉得受不了了。感冒后，出现这个问题，就是表证内传入里了。按他的话说，就是“拉得直迷糊了”。一站起来就天旋地转。头痛、项强，恶寒少汗，这是个表证，表证不解啊。归属到哪一纲？先不急，我们先看主要证候。
腹泻，腹微痛，一日四五次，这个症状，要先考虑是太阴下利。口干渴，有两个原因，一个是水饮不化津液的问题，一个是下利伤了津液。眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满闷，四肢逆冷，这是虚寒水饮上逆造成的。其中，眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满闷，归于太阴病。四肢逆冷，结合恶寒少汗，头痛、项强，我们可以定性为少阴伤寒。病人说，要盖上很多被，睡电褥子，才会微微出点汗。看来，是一派寒象为主。那么，热象呢？“肛门灼热，尿黄，舌绛紫，根部略黄”，他有这么几个症状。这是夹杂了阳明热了。舌苔的中前部，是苔白垢腻，这又是代表水饮不化。舌象，舌尖代表上焦，舌根代表下焦，中间代表中焦，舌的两边，一般是看半表里的。这是一般的分辨法，也有特殊情况，要结合整体症状去分析。看病人的舌象，一定要病人把舌头都伸出来。我有一次就疏忽了，没看舌根，把一个病人误断为纯虚寒了。吃完药效果不好，二诊细查，才看到人家舌根部有一小片黄腻苔。
他这个病，我们就断为少阴太阴阳明合病，属厥阴。是个寒热错杂的病。我们以前讲过，协热利，有属太阴的，有属阳明的，也有属厥阴的。他这个，就定性为厥阴。还有一点要注意，就是“舌绛紫”。 紫红色啊，这是一种热郁的表象，病邪入血分的表象，继续下去，会便血的！脉弦，代表病在半表里的厥阴部位，也主寒饮。病人既有表证，又有里证，还寒热错杂，我们就按照厥阴的治法，寒热并重，表里双解。从整体状况看，病人热象偏少些，是阳明热被寒邪给郁住了。热邪有留止，多数会化脓生疮。因此，要注意病人的下一步的发展，要注意便脓血，因为他的热，郁在下焦。从方证对应的角度看，眩晕，气逆冲胸，腹痛下利，我们选了苓桂术甘汤和真武汤。
1、汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗(一作僻)地者，真武汤主之。
2、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。
3、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
当时考虑病人很虚弱，表证还是很重，因此，去掉了真武汤中的芍药。怕芍药的攻下力量，加重下利。同时，又加了几味药，解表而止泻生津，加大定眩晕的力度。并且，也注意到提前预防其便脓血的现象出现。
处方如下：
云苓40 桂枝40 白术40 生姜40炙甘草20 生附子15 葛根20 防风20 羌活40，川芎15 乌梅40 赤石脂40。五付水煎服 。
苓桂术甘汤和真武汤的原方药量，做了调整，目的是加大降水饮的力度。
葛根，甘苦微寒，主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。《别录》：疗伤寒中风头痛，解肌，发表，出汗，开腠理。疗金疮，止痛，胁风痛。--这个药，解表，化水饮为津液，还能止利解痉，止痛。
防风，辛甘温，主治大风眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。
羌活，辛苦平，主治风寒所出，金创，止痛，贲豚痫痉，女子疝瘕。
川芎，辛甘温，主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
这三味药，也都是续命汤类方的主要组成药物。解虚寒之表邪，祛风寒，止头痛，定眩晕。羌活还能降逆气上冲，去腹中气血郁滞。川芎，解表止头痛，也能去腹中血瘀。辛温之药，可以对治虚寒表证。
乌梅，酸平，主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌。去青黑志，恶疾。《别录》：止下痢，好唾口干。利筋脉，去痹。--乌梅，能生津解热，还能止下利。与甘味药配合，更能化水饮为津液。
赤石脂，甘平，主治黄疸、泄利、肠澼脓血、阴蚀、下血赤白、邪气、痈肿、疽痔恶疮、头疡、疥瘙。--这个药，能把湿邪脓血收束后，排出体外。说它收涩敛邪是不对的。它专门能破坏以水湿为主而造成的痰饮血瘀的实邪。它要是能够敛邪，《本经》上就不会这样介绍其药症主治了。打个比喻，它就像一块干抹布，专门清理水湿污垢。另外，这个方子，除了符合续命汤类方剂的方义外，还符合桃花汤和术附汤方义。
1、治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 《近效方》术附汤
白术(二两) 附子(一枚半，炮，去皮) 甘草(一两，炙)
上三味，咀 ，每五钱匕，姜(五片)，枣(一枚)，水盏半，煎七分，去滓，温服。
2、下利，便脓血者，桃花汤主之。
桃花汤方
赤石脂(一斤，一半 ，一半筛末) 干姜(一两)粳米(一升)
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
赤石脂运用要注意，下利止住了，就不要服了，再服，可是真的造成肠道不通。病邪去了，它就燥你的津液！水煎不怕，怕的就是服药末。这个一定要注意。这个病人，身体壮实，下利一周了，一天好几次，因此，就用了赤石脂。另外，因为身体壮，生附子就给用了15克。
他说：“别开四付了，我的病很重，开五付吧，吃好了就不来了”。我说可以。两天后来电话说，感觉全身发麻，象喝醉了，大便已经一天一次了，还是便溏，其它都没事了，手脚很热。我说是正常，要是麻的厉害，就减量服用。又过几天，来电话说，大便基本成形了，还剩一付药，吃不吃？我说，吃了吧。五付药，结束治疗。
读后感悟：本案病起于感冒后，出现眩晕、下利。临床表现表里寒热虚实错杂，颇难辩治。一、头痛、项强，恶寒少汗，四肢逆冷——少阴阳虚表证；二、腹痛，腹泻，日四五次——表邪传里，太阴虚寒下利； 三、肛门灼热，口渴，尿黄，舌绛紫，苔根部略黄——虽夹有阳明热，但仍是以阳虚寒盛为主，阳明热象较轻，是阳明热被寒邪郁住了。其口渴之因有两个：1是太阴虚寒，水不化津，2是泄泻伤津； 四、眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满——太阴虚寒，水饮内停，饮邪上逆。结合恶寒少汗，四肢逆冷，应有少阴虚寒停饮的因素。辩六纲为太阴、少阴、阳明合病，属厥阴。辩五证是饮证。刘师学识渊博、辩证精细、用药灵活，按方证+药证给予真武汤去芍药(因芍药寒凉有碍腹泻)、苓桂术甘汤、桃花汤加乌梅、另加葛根解表清热、生津止利；羌、防、川芎解虚寒表证，祛风寒、止头痛、定眩晕。数剂即愈。由本案可看出刘师临症施治的上乘功夫！
崔某，男，43岁。初诊日期：2010.4.10。
主诉：下利伴眩晕一周。
刻诊：一周前感冒后，出现腹泻，腹微痛，一日下利四五次，肛门灼热，口干渴，恶寒少汗。眩晕头痛、项强，起则欲倒，气上冲胸而满闷，四肢逆冷，尿黄，舌绛紫，苔白垢腻，根部略黄，脉弦。
一下子眩晕了，眼前一片空白，这个病人，以前来过，也是腹泻，吃完药就好了，这次很厉害，说是拉得受不了了。感冒后，出现这个问题，就是表证内传入里了。按他的话说，就是“拉得直迷糊了”。一站起来就天旋地转。头痛、项强，恶寒少汗，这是个表证，表证不解啊。归属到哪一纲？先不急，我们先看主要证候。
腹泻，腹微痛，一日四五次，这个症状，要先考虑是太阴下利。口干渴，有两个原因，一个是水饮不化津液的问题，一个是下利伤了津液。眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满闷，四肢逆冷，这是虚寒水饮上逆造成的。其中，眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满闷，归于太阴病。四肢逆冷，结合恶寒少汗，头痛、项强，我们可以定性为少阴伤寒。病人说，要盖上很多被，睡电褥子，才会微微出点汗。看来，是一派寒象为主。那么，热象呢？“肛门灼热，尿黄，舌绛紫，根部略黄”，他有这么几个症状。这是夹杂了阳明热了。舌苔的中前部，是苔白垢腻，这又是代表水饮不化。舌象，舌尖代表上焦，舌根代表下焦，中间代表中焦，舌的两边，一般是看半表里的。这是一般的分辨法，也有特殊情况，要结合整体症状去分析。看病人的舌象，一定要病人把舌头都伸出来。我有一次就疏忽了，没看舌根，把一个病人误断为纯虚寒了。吃完药效果不好，二诊细查，才看到人家舌根部有一小片黄腻苔。
他这个病，我们就断为少阴太阴阳明合病，属厥阴。是个寒热错杂的病。我们以前讲过，协热利，有属太阴的，有属阳明的，也有属厥阴的。他这个，就定性为厥阴。还有一点要注意，就是“舌绛紫”。 紫红色啊，这是一种热郁的表象，病邪入血分的表象，继续下去，会便血的！脉弦，代表病在半表里的厥阴部位，也主寒饮。病人既有表证，又有里证，还寒热错杂，我们就按照厥阴的治法，寒热并重，表里双解。从整体状况看，病人热象偏少些，是阳明热被寒邪给郁住了。热邪有留止，多数会化脓生疮。因此，要注意病人的下一步的发展，要注意便脓血，因为他的热，郁在下焦。从方证对应的角度看，眩晕，气逆冲胸，腹痛下利，我们选了苓桂术甘汤和真武汤。
1、汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗(一作僻)地者，真武汤主之。
2、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。
3、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
当时考虑病人很虚弱，表证还是很重，因此，去掉了真武汤中的芍药。怕芍药的攻下力量，加重下利。同时，又加了几味药，解表而止泻生津，加大定眩晕的力度。并且，也注意到提前预防其便脓血的现象出现。
处方如下：
云苓40 桂枝40 白术40 生姜40炙甘草20 生附子15 葛根20 防风20 羌活40，川芎15 乌梅40 赤石脂40。五付水煎服 。
苓桂术甘汤和真武汤的原方药量，做了调整，目的是加大降水饮的力度。
葛根，甘苦微寒，主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。《别录》：疗伤寒中风头痛，解肌，发表，出汗，开腠理。疗金疮，止痛，胁风痛。--这个药，解表，化水饮为津液，还能止利解痉，止痛。
防风，辛甘温，主治大风眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。
羌活，辛苦平，主治风寒所出，金创，止痛，贲豚痫痉，女子疝瘕。
川芎，辛甘温，主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
这三味药，也都是续命汤类方的主要组成药物。解虚寒之表邪，祛风寒，止头痛，定眩晕。羌活还能降逆气上冲，去腹中气血郁滞。川芎，解表止头痛，也能去腹中血瘀。辛温之药，可以对治虚寒表证。
乌梅，酸平，主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌。去青黑志，恶疾。《别录》：止下痢，好唾口干。利筋脉，去痹。--乌梅，能生津解热，还能止下利。与甘味药配合，更能化水饮为津液。
赤石脂，甘平，主治黄疸、泄利、肠澼脓血、阴蚀、下血赤白、邪气、痈肿、疽痔恶疮、头疡、疥瘙。--这个药，能把湿邪脓血收束后，排出体外。说它收涩敛邪是不对的。它专门能破坏以水湿为主而造成的痰饮血瘀的实邪。它要是能够敛邪，《本经》上就不会这样介绍其药症主治了。打个比喻，它就像一块干抹布，专门清理水湿污垢。另外，这个方子，除了符合续命汤类方剂的方义外，还符合桃花汤和术附汤方义。
1、治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 《近效方》术附汤
白术(二两) 附子(一枚半，炮，去皮) 甘草(一两，炙)
上三味，咀 ，每五钱匕，姜(五片)，枣(一枚)，水盏半，煎七分，去滓，温服。
2、下利，便脓血者，桃花汤主之。
桃花汤方
赤石脂(一斤，一半 ，一半筛末) 干姜(一两)粳米(一升)
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
赤石脂运用要注意，下利止住了，就不要服了，再服，可是真的造成肠道不通。病邪去了，它就燥你的津液！水煎不怕，怕的就是服药末。这个一定要注意。这个病人，身体壮实，下利一周了，一天好几次，因此，就用了赤石脂。另外，因为身体壮，生附子就给用了15克。
他说：“别开四付了，我的病很重，开五付吧，吃好了就不来了”。我说可以。两天后来电话说，感觉全身发麻，象喝醉了，大便已经一天一次了，还是便溏，其它都没事了，手脚很热。我说是正常，要是麻的厉害，就减量服用。又过几天，来电话说，大便基本成形了，还剩一付药，吃不吃？我说，吃了吧。五付药，结束治疗。
读后感悟：本案病起于感冒后，出现眩晕、下利。临床表现表里寒热虚实错杂，颇难辩治。一、头痛、项强，恶寒少汗，四肢逆冷——少阴阳虚表证；二、腹痛，腹泻，日四五次——表邪传里，太阴虚寒下利； 三、肛门灼热，口渴，尿黄，舌绛紫，苔根部略黄——虽夹有阳明热，但仍是以阳虚寒盛为主，阳明热象较轻，是阳明热被寒邪郁住了。其口渴之因有两个：1是太阴虚寒，水不化津，2是泄泻伤津； 四、眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满——太阴虚寒，水饮内停，饮邪上逆。结合恶寒少汗，四肢逆冷，应有少阴虚寒停饮的因素。辩六纲为太阴、少阴、阳明合病，属厥阴。辩五证是饮证。刘师学识渊博、辩证精细、用药灵活，按方证+药证给予真武汤去芍药(因芍药寒凉有碍腹泻)、苓桂术甘汤、桃花汤加乌梅、另加葛根解表清热、生津止利；羌、防、川芎解虚寒表证，祛风寒、止头痛、定眩晕。数剂即愈。由本案可看出刘师临症施治的上乘功夫！
