一、一般情况:
姓名：刘 性别：男 年龄：24 职业：学生 婚否：否
身高 ：180CM 体重 ：85KG 胖瘦：有点胖 面色：白,红
籍贯：石家庄 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？早泄 勃起不坚 高血压150-100
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？ 有手淫的习惯 早泄有三四年 勃起不坚近半年
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
做过心电图说是窦性心动过速度 其他无
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.爱吃微甜食物 不抽烟喝酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气
内向 暴躁 性急
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒 冬天有发冷的感觉 夏天发热 感觉冬天畏冷 夏天畏热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
出汗 部位 是胸口 后背 和头部 夏天出汗量大 有控制不住的感觉 手心不出汗 足心有汗 不爱发烧
3、头痛,头晕?
经常会有头晕的感觉
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢有轻微乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每天一次或两次 量少 稀 颜色黄 感觉经常有拉不净的感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常 胃没有不舒服 口干 饮水量正常
7、胸闷,心悸,气短与否?
感觉气短
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
白 干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌苔厚 下附舌苔照片
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)脉跳的快
姓名：刘 性别：男 年龄：24 职业：学生 婚否：否
身高 ：180CM 体重 ：85KG 胖瘦：有点胖 面色：白,红
籍贯：石家庄 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？早泄 勃起不坚 高血压150-100
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？ 有手淫的习惯 早泄有三四年 勃起不坚近半年
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
做过心电图说是窦性心动过速度 其他无
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.爱吃微甜食物 不抽烟喝酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气
内向 暴躁 性急
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒 冬天有发冷的感觉 夏天发热 感觉冬天畏冷 夏天畏热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
出汗 部位 是胸口 后背 和头部 夏天出汗量大 有控制不住的感觉 手心不出汗 足心有汗 不爱发烧
3、头痛,头晕?
经常会有头晕的感觉
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢有轻微乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每天一次或两次 量少 稀 颜色黄 感觉经常有拉不净的感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常 胃没有不舒服 口干 饮水量正常
7、胸闷,心悸,气短与否?
感觉气短
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
白 干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌苔厚 下附舌苔照片
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)脉跳的快
