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- 2015/05/09
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血栓闭塞性脉管炎同病异治 ——兼探仲景运用毒剧中药乌头附子的经验
灵石城关派出所所长高兴亮，51岁，患者于1941年护送抗大学员赴延安时，路经山西宁武县之摩天岭，严冬大雪封山，雪深没膝，冻死7人，冻掉手指足趾多人。本人虽幸得肢体完好，但已受严重冻伤。1966年发现双下肢冷痛，多次住院治疗无效，发展至1976年病情恶化。在山医一、二院和省人民医院等5所大医院住院7个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法，10余日无效，建议高位截肢。绝望之下，患者于 1976年9月7日求治于余。诊见双下肢膝以下冰冷，左侧尤重，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左上下肢麻本。胸部憋胀刺痛，发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。此证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久，已成沉寒痼冷顽症，非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而为大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛之剂：
生芪240克，附子、当归各60克，川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30克，麻黄、桂枝、细辛、亦芍、桃仁各15克，油桂10克，吴茱萸20克(开水冲洗7次)，另用麝香1克、炮甲珠5克、生水蛭3克、全虫3克、蜈蚣2条研粉分冲，蜂蜜150克，鲜生姜40克，大枣20枚，
加冷水2500毫升，文火煮取500毫升，对入黄酒500毫升，日3夜1服，4剂。
余住其家，寸步不离，以使家人放心。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后患者注射毛冬青针15盒，遂痊愈。追访至1999年冬，患者已76高龄，离休后协助街道居委会工作，现住介休市土产公司宿舍。
二
某，男，56岁，河南人，流落静升村多年。一生嗜烟酒。3年前因双下肢血栓闭塞性脉管炎，在省二院齐膝截肢。术后已成残废，万念俱灰。自制木板车，以手代足，日日进出于茶馆酒肆之间，整日大醉昏睡。不遵禁忌，日吸烟3~4盒。术后半年多，1964年9月17日，截肢处开始电击样剧痛，周围紫红溃烂，脓水秽臭，腐烂见骨。托人求余诊治，见证如上。六脉洪数而虚，舌红少苔。近2个月于夜间3次发作心绞痛，经抢救脱险。情绪消沉，多次服安眠药，欲一死以求解脱。病痛为人生一大不幸，遂婉言劝慰，嘱戒烟酒，振作精神。证属湿热化毒，血瘀气弱，又兼真心痛，颇难措手。遂予《验方新编》四妙勇安汤合丹参饮，清热解毒，下病上取，重加生芪益气托毒生肌，生水蛭、炮甲珠破栓塞，化瘀通络为治。
生芪240克，二花、元参各90克，当归、丹参各60克，甘草30克，檀降香、桃仁、红花各10克，砂仁5克，另用生水蛭、炮甲珠、醋元胡各6克研粉分冲。
以脸盆煎药，取浓汁1500毫升，6次分服，日4夜2，3剂。
9月25日二诊：患者无人护理，平均两天服药1剂，服药2剂时，患处灼热，剧痛消失。第4日下午脓水消失，第5日溃烂处收口结痂。第6日左侧结痂脱落，肉芽嫩红，心绞痛亦愈。嘱原方再服3剂，遂愈。事隔3月，又托人请诊。见患处又开始脓水淋漓，周围紫黑、秽臭，剧痛夜不能寐。诊脉洪大无伦，腰困如折，微喘，询其致变之由，忸怩难以启齿。知其行为失检，犯房室之忌，致伤肾气，生命根基动摇，年近六旬，论治谈何容易，遂婉辞。不久家乡来人领回原籍，不知所终。
按：本病属中医"脱疽"范围，由寒湿之邪痹阻血脉，日久趾、指坏死脱落，令人惨不忍睹。约可分为阳虚寒凝与湿热化毒二型，而瘀阻不通，又为两型所共有。故活血化瘀之法，必须贯彻始终。而气为血帅，气行则血行，不论寒热，皆以黄芪为君。气旺则可摧动血行，而生芪又最擅托毒生肌，为痈疽要药，亦脱疽首选要药。其药性和平，又非破格重用难以奏功。
寒凝型，以当归四逆加吴茱萸汤合乌头汤，随证加减，大辛大热，开冰解冻，效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒，脉细欲绝(恰合脉管炎之足部动脉消失之特征)，并治寒入经络，以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮，疗效卓著。若内有久寒，深入血分，形成"沉寒痼冷"之格局，又兼见寒主收引，经脉挛缩疼痛者，加吴茱萸生姜白酒，合而为当归四逆加吴茱萸生姜汤(吴茱萸最善解痉)，则更为合拍。本病病程过久，则非但血虚而瘀，其寒凝之程度，犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热，通行十二经表里内外，开冰解冻，更加虫类化瘀破癥之力，则如阳光一照，冰雪消融，栓塞一通，病即向愈。此法治愈寒凝型脉管炎7例，风湿性、类风湿关节炎、坐骨神经痛数百例。对西北地方病"柳拐子"病(四肢关节肿大僵硬致残)、部分硬皮病皆有卓效。经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙，效难尽述。关键是应用经方必须量大，鄙见以原方折半计量为好，轻描淡写则无济于事(此点为80年代后多次考古发现之汉代度最衡制所证实)。
热毒型，四妙勇安汤最效，加生芪则化腐生肌，效尤速。余所用虫类药穿透攻破之力甚强，可助活血化瘀破栓塞，攻克本病之难关。一切创伤、痈疽皆当禁房事。若犯禁，轻则愈合后留有黑疤，重则肾气败亡而死，绝非危言耸听。
余从事中医临床与探索46年，每遇急险重危症，使用剧毒中药救治，皆获起死回生之效。疑难痼疾用之则立见转机，累起沉疴。其中，使用最多的是附子，一生累计超过5吨。川乌次之，亦在3吨以上，经治人次万名以上，无一例中毒。如何驾驭药中猛将，使之听从调遣，治病救亡而不伤害人体?奥秘在《伤寒杂病论》中已有揭示。仲景在历史上运用乌、附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌、附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害?全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。
以《金匮》乌头汤为例：本方麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各3两，川乌5枚。川乌1枚，大小平均5克，则为25克许。炙甘草3两，汉代一两合今之15.625克，以16两计，则为48克，恰为川乌之两倍。乌头汤之煎服法，亦寓有深意。先以蜜2升(汉代1升合今之200毫升)煎川乌，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠粘之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌慓悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合(140毫升，为全剂的2/3)。
服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”——如无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1/3的药液全部服下，以“知”为度。一般病人，服乌头汤140毫升，即有效应。体质异常者，此量不能中病。当把一剂药全部服下，方始奏效。余读《金匮》至乌头汤项下，反复玩味，深感此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比。仲景在1700多年前，已取得了临床应用乌附剂的成功经验：一、凡乌、附类方(附子汤除外)炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；二、蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥烈；三、余药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点，而治疗效能不变。
按上法应用川乌安全稳妥。为确保万无一失，余从60年代起，又加3条措施：
1.凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防风各30克；凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制。
从古今各家本草论证得知：
炙甘草：扶正解百毒，杀乌、附毒。
蜂蜜：补中润燥，止痛解毒。治肺燥咳嗽，肠燥便秘，胃脘热痛，鼻渊口疮，汤火烫伤，解乌头、附子毒。
黑小豆：活血利水，祛风解毒，治水肿胀满，风毒脚气，黄疸水肿，风痹筋挛，产后风痉，口噤，痈肿疮毒，解药毒。《本草纲目》：“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒。”
防风：发表去风，胜湿止痛。治风寒外感，头痛目眩，项强，风寒湿痹，骨节酸肩，四肢挛急，破伤风。《本草求原》：“解乌头、芫花、野菌诸毒。”《本经集注》：“杀附子毒。”
2.凡剂量超过30克时，乌头剂，加冷水2500毫升，文火煮取500毫升，日分3次服，煎煮时间3小时左右，已可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2~3次服。危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。此时，附子的毒性，正是心衰病人的救命仙丹，不必多虑。
3.余凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉。待病人安然无事，方才离去。
有以上三条保证，又在配伍上、煎药方法上做了改进，采取全药加蜜同煎、久煎法，既保证疗效，又做到安全稳妥，万无一失。1965年余曾参与川乌中毒濒危2例的抢救，以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克，煎汤送服生绿豆粉30克，均在40分钟内救活。由此也可反证，使用新定乌头汤，绝无中毒之虞。
以上是我一生运用乌、附剂攻克医学难题的一点经验、心得，仅供青年一代中医临证参酌。
灵石城关派出所所长高兴亮，51岁，患者于1941年护送抗大学员赴延安时，路经山西宁武县之摩天岭，严冬大雪封山，雪深没膝，冻死7人，冻掉手指足趾多人。本人虽幸得肢体完好，但已受严重冻伤。1966年发现双下肢冷痛，多次住院治疗无效，发展至1976年病情恶化。在山医一、二院和省人民医院等5所大医院住院7个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法，10余日无效，建议高位截肢。绝望之下，患者于 1976年9月7日求治于余。诊见双下肢膝以下冰冷，左侧尤重，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左上下肢麻本。胸部憋胀刺痛，发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。此证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，已成真心痛及脱疽重症。且病经30年之久，已成沉寒痼冷顽症，非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而为大辛大热，开冰解冻，益气破瘀，通络定痛之剂：
生芪240克，附子、当归各60克，川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30克，麻黄、桂枝、细辛、亦芍、桃仁各15克，油桂10克，吴茱萸20克(开水冲洗7次)，另用麝香1克、炮甲珠5克、生水蛭3克、全虫3克、蜈蚣2条研粉分冲，蜂蜜150克，鲜生姜40克，大枣20枚，
加冷水2500毫升，文火煮取500毫升，对入黄酒500毫升，日3夜1服，4剂。
余住其家，寸步不离，以使家人放心。服1剂，当夜安然入睡。又连服3剂，诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后患者注射毛冬青针15盒，遂痊愈。追访至1999年冬，患者已76高龄，离休后协助街道居委会工作，现住介休市土产公司宿舍。
二
某，男，56岁，河南人，流落静升村多年。一生嗜烟酒。3年前因双下肢血栓闭塞性脉管炎，在省二院齐膝截肢。术后已成残废，万念俱灰。自制木板车，以手代足，日日进出于茶馆酒肆之间，整日大醉昏睡。不遵禁忌，日吸烟3~4盒。术后半年多，1964年9月17日，截肢处开始电击样剧痛，周围紫红溃烂，脓水秽臭，腐烂见骨。托人求余诊治，见证如上。六脉洪数而虚，舌红少苔。近2个月于夜间3次发作心绞痛，经抢救脱险。情绪消沉，多次服安眠药，欲一死以求解脱。病痛为人生一大不幸，遂婉言劝慰，嘱戒烟酒，振作精神。证属湿热化毒，血瘀气弱，又兼真心痛，颇难措手。遂予《验方新编》四妙勇安汤合丹参饮，清热解毒，下病上取，重加生芪益气托毒生肌，生水蛭、炮甲珠破栓塞，化瘀通络为治。
生芪240克，二花、元参各90克，当归、丹参各60克，甘草30克，檀降香、桃仁、红花各10克，砂仁5克，另用生水蛭、炮甲珠、醋元胡各6克研粉分冲。
以脸盆煎药，取浓汁1500毫升，6次分服，日4夜2，3剂。
9月25日二诊：患者无人护理，平均两天服药1剂，服药2剂时，患处灼热，剧痛消失。第4日下午脓水消失，第5日溃烂处收口结痂。第6日左侧结痂脱落，肉芽嫩红，心绞痛亦愈。嘱原方再服3剂，遂愈。事隔3月，又托人请诊。见患处又开始脓水淋漓，周围紫黑、秽臭，剧痛夜不能寐。诊脉洪大无伦，腰困如折，微喘，询其致变之由，忸怩难以启齿。知其行为失检，犯房室之忌，致伤肾气，生命根基动摇，年近六旬，论治谈何容易，遂婉辞。不久家乡来人领回原籍，不知所终。
按：本病属中医"脱疽"范围，由寒湿之邪痹阻血脉，日久趾、指坏死脱落，令人惨不忍睹。约可分为阳虚寒凝与湿热化毒二型，而瘀阻不通，又为两型所共有。故活血化瘀之法，必须贯彻始终。而气为血帅，气行则血行，不论寒热，皆以黄芪为君。气旺则可摧动血行，而生芪又最擅托毒生肌，为痈疽要药，亦脱疽首选要药。其药性和平，又非破格重用难以奏功。
寒凝型，以当归四逆加吴茱萸汤合乌头汤，随证加减，大辛大热，开冰解冻，效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒，脉细欲绝(恰合脉管炎之足部动脉消失之特征)，并治寒入经络，以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮，疗效卓著。若内有久寒，深入血分，形成"沉寒痼冷"之格局，又兼见寒主收引，经脉挛缩疼痛者，加吴茱萸生姜白酒，合而为当归四逆加吴茱萸生姜汤(吴茱萸最善解痉)，则更为合拍。本病病程过久，则非但血虚而瘀，其寒凝之程度，犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热，通行十二经表里内外，开冰解冻，更加虫类化瘀破癥之力，则如阳光一照，冰雪消融，栓塞一通，病即向愈。此法治愈寒凝型脉管炎7例，风湿性、类风湿关节炎、坐骨神经痛数百例。对西北地方病"柳拐子"病(四肢关节肿大僵硬致残)、部分硬皮病皆有卓效。经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙，效难尽述。关键是应用经方必须量大，鄙见以原方折半计量为好，轻描淡写则无济于事(此点为80年代后多次考古发现之汉代度最衡制所证实)。
热毒型，四妙勇安汤最效，加生芪则化腐生肌，效尤速。余所用虫类药穿透攻破之力甚强，可助活血化瘀破栓塞，攻克本病之难关。一切创伤、痈疽皆当禁房事。若犯禁，轻则愈合后留有黑疤，重则肾气败亡而死，绝非危言耸听。
余从事中医临床与探索46年，每遇急险重危症，使用剧毒中药救治，皆获起死回生之效。疑难痼疾用之则立见转机，累起沉疴。其中，使用最多的是附子，一生累计超过5吨。川乌次之，亦在3吨以上，经治人次万名以上，无一例中毒。如何驾驭药中猛将，使之听从调遣，治病救亡而不伤害人体?奥秘在《伤寒杂病论》中已有揭示。仲景在历史上运用乌、附剂最早，使用频率最高。仲景方中，乌、附大多生用，用量之大，古今少有。何以保证无害?全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。
以《金匮》乌头汤为例：本方麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各3两，川乌5枚。川乌1枚，大小平均5克，则为25克许。炙甘草3两，汉代一两合今之15.625克，以16两计，则为48克，恰为川乌之两倍。乌头汤之煎服法，亦寓有深意。先以蜜2升(汉代1升合今之200毫升)煎川乌，煎至1升时去川乌，留蜜待用。蜜煎川乌，有两层意义：一则蜜为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星；二则以稠粘之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌慓悍燥烈之性，已不能为害。然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。再看服法：服7合(140毫升，为全剂的2/3)。
服药后的效果要求：“不知，尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”——如无此感觉，则“尽服之”，即把所剩1/3的药液全部服下，以“知”为度。一般病人，服乌头汤140毫升，即有效应。体质异常者，此量不能中病。当把一剂药全部服下，方始奏效。余读《金匮》至乌头汤项下，反复玩味，深感此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比。仲景在1700多年前，已取得了临床应用乌附剂的成功经验：一、凡乌、附类方(附子汤除外)炙甘草为乌、附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥；二、蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥烈；三、余药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降到最低点，而治疗效能不变。
按上法应用川乌安全稳妥。为确保万无一失，余从60年代起，又加3条措施：
1.凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜150克，黑小豆、防风各30克；凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制。
从古今各家本草论证得知：
炙甘草：扶正解百毒，杀乌、附毒。
蜂蜜：补中润燥，止痛解毒。治肺燥咳嗽，肠燥便秘，胃脘热痛，鼻渊口疮，汤火烫伤，解乌头、附子毒。
黑小豆：活血利水，祛风解毒，治水肿胀满，风毒脚气，黄疸水肿，风痹筋挛，产后风痉，口噤，痈肿疮毒，解药毒。《本草纲目》：“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒。”
防风：发表去风，胜湿止痛。治风寒外感，头痛目眩，项强，风寒湿痹，骨节酸肩，四肢挛急，破伤风。《本草求原》：“解乌头、芫花、野菌诸毒。”《本经集注》：“杀附子毒。”
2.凡剂量超过30克时，乌头剂，加冷水2500毫升，文火煮取500毫升，日分3次服，煎煮时间3小时左右，已可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2~3次服。危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。此时，附子的毒性，正是心衰病人的救命仙丹，不必多虑。
3.余凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉。待病人安然无事，方才离去。
有以上三条保证，又在配伍上、煎药方法上做了改进，采取全药加蜜同煎、久煎法，既保证疗效，又做到安全稳妥，万无一失。1965年余曾参与川乌中毒濒危2例的抢救，以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克，煎汤送服生绿豆粉30克，均在40分钟内救活。由此也可反证，使用新定乌头汤，绝无中毒之虞。
以上是我一生运用乌、附剂攻克医学难题的一点经验、心得，仅供青年一代中医临证参酌。