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附子最有用亦最难用、超大附子用量案例
“亦药亦毒”论附子
【摘要】附子一品，亦药亦毒，亦正亦邪，历代医家在临床实践中取得了非凡之疗效，在附子的使用指征，即舌、脉、神3点，以及使用剂量，炮制和煎煮方法等方面积累了十分丰富的经验，特别是对于附子的毒性进行详细阐述，并提出解毒之法。
附子为毛茛科多年生草本植物乌头的子根。因其附生于母根乌头之上，如子附母，因名附子。附子乃中药“四大主药”之一，明?张景岳将此四药，即人参、熟地黄、大黄、附子称为“药中四维”。此“药中四维”为保命全形之要而当仁不让。《淮南子》曰：“天下之物，莫凶于鸡毒(乌附之毒)。”遂令畏惧之人“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎”。附子一品，真可谓亦药亦毒，亦正亦邪。然而“能用毒药，方为良医”，若能扬附子宏效之长，避附子峻毒之短，医之能事毕矣。
1附子之用
1.1历代医家对附子的应用古时善用附子者，当首推医圣张仲景。《伤寒论》凡113方中，用附子者 23方，《金匮要略》265首方中，亦有23方用之者。其中，附子或配干姜以破阴回阳，主治阴盛格阳之证；或配甘草、干姜以回阳救逆，主治少阴阳衰，阴寒内盛之证；或配桂枝、甘草以温经散寒，除湿止痛；或配白术、甘草以温阳健脾，“并走皮中而逐水气”；或配细辛，走经窜络，入髓透骨，启闭开窍，以破散阴寒凝结；或配以麻黄，温经助阳以发汗；或配薏苡仁，温通阳气，缓急除痹，排脓开痈，诸凡种种，可见仅此一味附子，便被张仲景运用得纵横贯通，左右逢源。从小处看它是一味药，从大处看便是一首方，作为一味药，附子在不同的配伍结构中发挥着不同的作用，作为一首方，它体现的是一种内在的法度。
自张仲景开附子应用之先河，后世诸家亦多有继承与发展。如唐?孙思邈在继承了张仲景《金匮要略》大黄附子汤的基础上，于《千金要方》之中创立温脾汤，熔附子、大黄、人参、干姜、甘草于一炉，意在温下冷积。宋代《太平惠民和剂局方》中有谓“一切虚寒，并皆治之”的姜附汤。宋?严用和《济生方》中回阳散，用大附子3枚，配姜汁半盏，冷酒半盏，调服，可治“一切冷气”。宋?陈自明《妇人大全良方》中有参附汤，功在益气回阳固脱。再如宋?许叔微《普济本事方》中治疗“肾气上攻，项背不能转侧”的椒附汤，明代《普济方》中治疗“小便不通，两尺脉俱沉微”之附子散，明?陶节庵《伤寒六书》中创立的回阳救逆汤，清?王清任《医林改错》中创立的急救回阳汤，等等，都是应用附子之佳效良方。此外，尚有清?郑钦安之善用附子者，时人颂为“郑火神”，又称“姜附先生”，誉及云贵川，声名鹊起。近代云南四大名医之一的吴佩衡，每以大剂附子力挽沉疴，胆识兼备，因获“吴附子”之雅号。现代名医范仲林，以善用大剂附子治愈诸多疑难病症，而有“范火神”之誉。现代名医祝味菊，重视扶阳，广用附子，人称“祝附子”，章次公先生曾在祝味菊《伤寒质难》一书的序言中说，他非常佩服祝味菊用药 “心狠手辣”。众多医家，在广泛的临床实践中大量地应用附子，取得了非凡之疗效，并积累了十分丰富的经验［1，2］。
1.2附子的使用指征张仲景使用附子常以“脉沉”“脉微细”“脉紧”等脉象一锤定音，此外，还指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清?郑钦安《医理真传?钦安用药金针》云：“无论一切上下诸病，不问男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外见大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸证，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”［3］所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴，当用附子之类。再如，恽铁樵对附子的使用提出了3条辨证要点：一是“脉硬有汗”，二是“舌色干枯”，三是“肌肤津润”。
综上所述，笔者认为附子使用指征之重点可概括为3个字：舌，脉，神。一是舌暗淡质润，口淡不渴，渴喜热饮，正如《伤寒论》附子汤条所谓“口中和”。二是脉象当为沉微细弱无力，即“脉微细”；若寒邪盛者，脉当沉紧，正所谓“脉硬”。三是精神不振，甚则精神萎靡，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清，正所谓“但欲寐”。
1.3附子的使用剂量张仲景之用附子多以枚数论计，少仅一枚，一般多用二、三枚。
《伤寒论》中乌梅丸用附子至6两，此乃全书中最大剂量，然并非一次口服量。目前按《中华人民共和国药典》，附子使用剂量为3g-15g。然由于对附子认识及应用经验之不同，使用附子的剂量尚存争论，故诸家多有差异。小到不足克重，大到斤许。尤其四川火神一派诸家用附子多为大剂，如吴佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30g以上，甚则多至200g-300g，最多有用至500g者。
不论诸家用量如何，特别值得注意的是，不同之人，体质不同，对附子耐受性各有差异。笔者曾遇用附子最多至60g使显效而无中毒者，亦有仅用10g而效乏却致出现周身麻木之中毒者。因此，应用附子之量尤当慎重，应从小剂量开始，如无不良反应，再逐渐加量，采用递增的方式。取效后不必再加量，并以递减的方式，逐渐减量，如此比较稳妥。
2附子之毒
2.1药即是毒，毒即是药清?陈修园《神农本草经读》云“凡物性之偏处则毒，偏而致无可加处则大毒。”由是可见，药性寒热温凉各具其偏性，其中热比温偏，“毒性”当然也大。显然，在中医学看来，附子之毒，全因其大辛大热、纯阳燥烈之性，其偏性愈大，则毒性愈大。若人处于阳气败亡之时，则当用附子大热之偏，以偏纠偏，方可救逆回阳。
可见，我们用附子，用的就是它的“偏性”，即用的就是它所谓的“毒”。换言之，不偏不毒，则不用之。
2.2附子中毒之征服用附子中毒之征，其实仲景已有描述，在《伤寒论》桂枝附子汤方后载：“三服都尽，其人如冒状。”但张仲景并不认为这是中毒的表现，而认为此乃服药后药物驱邪作用之反应，故曰：“勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”后世医家通过大量实践观察，概括出附子中毒之表现为：头晕，心慌，唇、口、舌及四肢麻木，说话不爽利，继而出现恶心、呕吐，烦躁不安，严重者会出现昏迷，四肢肌肉抽搐，呼吸急促，皮肤湿冷，血压、体温下降，心律不齐，甚至死亡。
2.3附子解毒之法服用附子中毒后，应立即采取解毒措施抢救。古今常用之药为大剂甘草、防风、肉桂、绿豆、黑豆、大黄、蜂蜜等急煎内服。现代可用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。若患者出现迷走神经兴奋之表现，如心动过缓、传导阻滞等可用阿托品；对异位心律失常如室性早搏、室性心动过速明显者，则应用利多卡因。此外还需对症治疗等。
3附子的炮制与煎煮法
3.1附子的炮制附子炮制法自古有之，汉代有火炮法，考张仲景《金匮玉函经?卷第七?方药炮制》云：“附子……之类，皆破解，不㕮咀，或炮或生，皆去黑皮，刀刮取里白者，故曰中白。”梁?陶弘景《本草经集注》云：“凡汤丸散，用天雄、附子、乌头、乌喙、侧子，皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之。惟姜附子汤及膏酒中生用，亦削去皮乃秤，直理破七八片。随其大小，但削除外黑尖处令尽”。晋代《肘后方》载有炒炭法。唐代有蜜炙法、纸裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法，姜制法，盐制法。明代有地黄制法，甘草汤炒法等。现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通过炮制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利于储存［4］。
3.2附子的煎煮法除了予以适当的炮制可使附子的毒性降低，安全性提高之外，合理充分地煎煮也是安全有效地运用附子的必要手段。多数医家主张附子应先煎、久煎1-3h不等。如吴佩衡主张附子应先煎3h，口尝不麻再与他药同煎。然而，张仲景于《伤寒论》四逆汤、通脉四逆汤方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的时间很短，这种煎煮方法尤其值得后人研究。现代也有人抢救急危重症患者垂死之时，用大剂量附子剂，开水煮药，武火急煎，随煎随服，不分昼夜，频频喂服，常可挽垂绝欲散之阳于危难之时，而多获良效。
4小结
附子一品，亦药亦毒。其实，天下本无不偏(毒)之药，亦无不偏(毒)之病。医者原以药之偏(毒)，矫病之偏(毒)。如对证，毒药亦仙丹，不对证，谷食皆毒药。正如清?郑钦安云：“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞子，都是砒霜。”无论病家、医士，只当讲求病系于何病，法当用何法，方当处何方，药当疏何药，对准病情，寒热温凉，皆在所用，无好无恶，扬长避短，趋利避害，妙手空空，无不见效。若不论病之是非，而议药之可否，寒者畏其泄，热者畏其燥，医者纸上谈兵，胶柱鼓瑟，病者以耳为目，恶直好谀，则病必不可愈也。
【参考文献】
［1］江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：1191-1192.
［2］张存悌.中医火神派探讨［M］.北京：人民卫生出版社，2007：258.
［3］唐步祺.郑钦安医书阐释［M］.成都：巴蜀书社，2004：231.
［4］龚千峰.中药炮制学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：313-315.
附子最有用亦最难用
邢斌
附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。
同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”)；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”)；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生 ”)。
上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。
那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。
所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。
首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。
再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。(这一问题的讨论，将在以后诸讲再详细展开。)
谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏曰可畏，后者是冬曰可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克，附子9克配伍干姜3 克，附子3克配伍熟地15克，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。
总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结，用附子时，则必须胆大心细。要求那么多，足见用好附子实非易事，也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。
超大附子用量案例
范中林六经辨证医案] 少阴证下利虚脱
(正伤寒)
黄××，男，11岁。原四川成都市学生。
[病史]1948年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40。c以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为“正伤寒”，某专家认为，病已发展至极期，全身性中毒过重，已属不治之症。后由中医会诊，曾以大量犀角．羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。
[初诊]患儿连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孑L，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。
处方：川附片120克(久煎)干姜120克炙甘草60克[二诊]上方，连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说： “坏了坏了，服药后鼻中出血了!”范老立即回答： “好了好了，小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。
处方：川附片500克 干姜500克炙甘草250克先以肥母鸡一只熬汤，另以鸡汤煎附片一个半小时，再入姜、草。服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进四剂。
[三诊]患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复；但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。
上方又服一剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂，能下床缓步而行。服至十三剂，逐渐康复。
患者于1978年12月26日来函说： “三十年前，范老治好我的病以后，我于1953年参军，在部队还立了两次三等功，现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。”
(按语]此例由于失治，病由阳入阴，阳气衰微，阴寒凝滞，即阴阳气血已不能充实于四肢叽肤，故现面色灰白乌暗，脉伏细微欲绝，四肢通体逆冷，甚至昏厥不省。显然，病势已发展至少阴寒化之危重阶段，属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际，千钧一发之时，一切以阳气之存亡为转移。阳存可生，阳亡立死，非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。
四逆汤为仲景回阳救逆之主方。若能正确掌握，辨证施治，姜附草三昧，即能起死回生。
郑钦安曾说：“仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴，阻塞不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而生命立复，故日回阳。阳气既回，若无土复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者即伏之之义也，真火伏藏，又得重生也，此方胡可忽视哉。” (《医理真传》)
四逆汤再加=F姜一倍，即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子，更能除六腑之沉寒，回三阴之厥逆，救肾中元阳，脉气欲绝者。倍干姜，尤能增辛热以逐寒邪，取辛温而散之义，加强荡涤阴邪，迎阳归舍之效。灌服后，患儿忽然鼻孔出血，家长惊慌失措，以为误用姜附必死无疑!殊不知此病后期一派阴气弥漫，复进苦寒退热之品，犹如冰上加霜，周身气血趋于凝聚。此时转投大剂通脉四逆汤，回阳返本，峻逐阴寒，冰伏凝聚之血脉为之温通；阳药运行，阴邪渐化，血从上窍而出，实为通脉四逆推墙倒壁之功，初见起死回生之兆，何惊骇之有?此时此刻，又抓住转机，当机立断，在原方大剂量基础上再加倍翻番，姜、附均增至500克，凝结之血条血块，均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破，患儿终于转危为安。
或问：本例患儿在半月之内，每剂附子用量250~500克，累计6500克，经过三十年之检验，预后良好。附子的有效量和中毒量问题，是否值得重新探讨?
实践是检验真理的唯一标准。我们认为，上述问题如何从理论与实践的结合上，努力运用现代科学手段深入研究，对发掘祖国医药学的伟大宝库，是一项重要的课题。
“亦药亦毒”论附子
【摘要】附子一品，亦药亦毒，亦正亦邪，历代医家在临床实践中取得了非凡之疗效，在附子的使用指征，即舌、脉、神3点，以及使用剂量，炮制和煎煮方法等方面积累了十分丰富的经验，特别是对于附子的毒性进行详细阐述，并提出解毒之法。
附子为毛茛科多年生草本植物乌头的子根。因其附生于母根乌头之上，如子附母，因名附子。附子乃中药“四大主药”之一，明?张景岳将此四药，即人参、熟地黄、大黄、附子称为“药中四维”。此“药中四维”为保命全形之要而当仁不让。《淮南子》曰：“天下之物，莫凶于鸡毒(乌附之毒)。”遂令畏惧之人“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎”。附子一品，真可谓亦药亦毒，亦正亦邪。然而“能用毒药，方为良医”，若能扬附子宏效之长，避附子峻毒之短，医之能事毕矣。
1附子之用
1.1历代医家对附子的应用古时善用附子者，当首推医圣张仲景。《伤寒论》凡113方中，用附子者 23方，《金匮要略》265首方中，亦有23方用之者。其中，附子或配干姜以破阴回阳，主治阴盛格阳之证；或配甘草、干姜以回阳救逆，主治少阴阳衰，阴寒内盛之证；或配桂枝、甘草以温经散寒，除湿止痛；或配白术、甘草以温阳健脾，“并走皮中而逐水气”；或配细辛，走经窜络，入髓透骨，启闭开窍，以破散阴寒凝结；或配以麻黄，温经助阳以发汗；或配薏苡仁，温通阳气，缓急除痹，排脓开痈，诸凡种种，可见仅此一味附子，便被张仲景运用得纵横贯通，左右逢源。从小处看它是一味药，从大处看便是一首方，作为一味药，附子在不同的配伍结构中发挥着不同的作用，作为一首方，它体现的是一种内在的法度。
自张仲景开附子应用之先河，后世诸家亦多有继承与发展。如唐?孙思邈在继承了张仲景《金匮要略》大黄附子汤的基础上，于《千金要方》之中创立温脾汤，熔附子、大黄、人参、干姜、甘草于一炉，意在温下冷积。宋代《太平惠民和剂局方》中有谓“一切虚寒，并皆治之”的姜附汤。宋?严用和《济生方》中回阳散，用大附子3枚，配姜汁半盏，冷酒半盏，调服，可治“一切冷气”。宋?陈自明《妇人大全良方》中有参附汤，功在益气回阳固脱。再如宋?许叔微《普济本事方》中治疗“肾气上攻，项背不能转侧”的椒附汤，明代《普济方》中治疗“小便不通，两尺脉俱沉微”之附子散，明?陶节庵《伤寒六书》中创立的回阳救逆汤，清?王清任《医林改错》中创立的急救回阳汤，等等，都是应用附子之佳效良方。此外，尚有清?郑钦安之善用附子者，时人颂为“郑火神”，又称“姜附先生”，誉及云贵川，声名鹊起。近代云南四大名医之一的吴佩衡，每以大剂附子力挽沉疴，胆识兼备，因获“吴附子”之雅号。现代名医范仲林，以善用大剂附子治愈诸多疑难病症，而有“范火神”之誉。现代名医祝味菊，重视扶阳，广用附子，人称“祝附子”，章次公先生曾在祝味菊《伤寒质难》一书的序言中说，他非常佩服祝味菊用药 “心狠手辣”。众多医家，在广泛的临床实践中大量地应用附子，取得了非凡之疗效，并积累了十分丰富的经验［1，2］。
1.2附子的使用指征张仲景使用附子常以“脉沉”“脉微细”“脉紧”等脉象一锤定音，此外，还指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清?郑钦安《医理真传?钦安用药金针》云：“无论一切上下诸病，不问男女老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外见大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸证，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”［3］所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴，当用附子之类。再如，恽铁樵对附子的使用提出了3条辨证要点：一是“脉硬有汗”，二是“舌色干枯”，三是“肌肤津润”。
综上所述，笔者认为附子使用指征之重点可概括为3个字：舌，脉，神。一是舌暗淡质润，口淡不渴，渴喜热饮，正如《伤寒论》附子汤条所谓“口中和”。二是脉象当为沉微细弱无力，即“脉微细”；若寒邪盛者，脉当沉紧，正所谓“脉硬”。三是精神不振，甚则精神萎靡，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清，正所谓“但欲寐”。
1.3附子的使用剂量张仲景之用附子多以枚数论计，少仅一枚，一般多用二、三枚。
《伤寒论》中乌梅丸用附子至6两，此乃全书中最大剂量，然并非一次口服量。目前按《中华人民共和国药典》，附子使用剂量为3g-15g。然由于对附子认识及应用经验之不同，使用附子的剂量尚存争论，故诸家多有差异。小到不足克重，大到斤许。尤其四川火神一派诸家用附子多为大剂，如吴佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30g以上，甚则多至200g-300g，最多有用至500g者。
不论诸家用量如何，特别值得注意的是，不同之人，体质不同，对附子耐受性各有差异。笔者曾遇用附子最多至60g使显效而无中毒者，亦有仅用10g而效乏却致出现周身麻木之中毒者。因此，应用附子之量尤当慎重，应从小剂量开始，如无不良反应，再逐渐加量，采用递增的方式。取效后不必再加量，并以递减的方式，逐渐减量，如此比较稳妥。
2附子之毒
2.1药即是毒，毒即是药清?陈修园《神农本草经读》云“凡物性之偏处则毒，偏而致无可加处则大毒。”由是可见，药性寒热温凉各具其偏性，其中热比温偏，“毒性”当然也大。显然，在中医学看来，附子之毒，全因其大辛大热、纯阳燥烈之性，其偏性愈大，则毒性愈大。若人处于阳气败亡之时，则当用附子大热之偏，以偏纠偏，方可救逆回阳。
可见，我们用附子，用的就是它的“偏性”，即用的就是它所谓的“毒”。换言之，不偏不毒，则不用之。
2.2附子中毒之征服用附子中毒之征，其实仲景已有描述，在《伤寒论》桂枝附子汤方后载：“三服都尽，其人如冒状。”但张仲景并不认为这是中毒的表现，而认为此乃服药后药物驱邪作用之反应，故曰：“勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”后世医家通过大量实践观察，概括出附子中毒之表现为：头晕，心慌，唇、口、舌及四肢麻木，说话不爽利，继而出现恶心、呕吐，烦躁不安，严重者会出现昏迷，四肢肌肉抽搐，呼吸急促，皮肤湿冷，血压、体温下降，心律不齐，甚至死亡。
2.3附子解毒之法服用附子中毒后，应立即采取解毒措施抢救。古今常用之药为大剂甘草、防风、肉桂、绿豆、黑豆、大黄、蜂蜜等急煎内服。现代可用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。若患者出现迷走神经兴奋之表现，如心动过缓、传导阻滞等可用阿托品；对异位心律失常如室性早搏、室性心动过速明显者，则应用利多卡因。此外还需对症治疗等。
3附子的炮制与煎煮法
3.1附子的炮制附子炮制法自古有之，汉代有火炮法，考张仲景《金匮玉函经?卷第七?方药炮制》云：“附子……之类，皆破解，不㕮咀，或炮或生，皆去黑皮，刀刮取里白者，故曰中白。”梁?陶弘景《本草经集注》云：“凡汤丸散，用天雄、附子、乌头、乌喙、侧子，皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之。惟姜附子汤及膏酒中生用，亦削去皮乃秤，直理破七八片。随其大小，但削除外黑尖处令尽”。晋代《肘后方》载有炒炭法。唐代有蜜炙法、纸裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法，姜制法，盐制法。明代有地黄制法，甘草汤炒法等。现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通过炮制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利于储存［4］。
3.2附子的煎煮法除了予以适当的炮制可使附子的毒性降低，安全性提高之外，合理充分地煎煮也是安全有效地运用附子的必要手段。多数医家主张附子应先煎、久煎1-3h不等。如吴佩衡主张附子应先煎3h，口尝不麻再与他药同煎。然而，张仲景于《伤寒论》四逆汤、通脉四逆汤方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的时间很短，这种煎煮方法尤其值得后人研究。现代也有人抢救急危重症患者垂死之时，用大剂量附子剂，开水煮药，武火急煎，随煎随服，不分昼夜，频频喂服，常可挽垂绝欲散之阳于危难之时，而多获良效。
4小结
附子一品，亦药亦毒。其实，天下本无不偏(毒)之药，亦无不偏(毒)之病。医者原以药之偏(毒)，矫病之偏(毒)。如对证，毒药亦仙丹，不对证，谷食皆毒药。正如清?郑钦安云：“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞子，都是砒霜。”无论病家、医士，只当讲求病系于何病，法当用何法，方当处何方，药当疏何药，对准病情，寒热温凉，皆在所用，无好无恶，扬长避短，趋利避害，妙手空空，无不见效。若不论病之是非，而议药之可否，寒者畏其泄，热者畏其燥，医者纸上谈兵，胶柱鼓瑟，病者以耳为目，恶直好谀，则病必不可愈也。
【参考文献】
［1］江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：1191-1192.
［2］张存悌.中医火神派探讨［M］.北京：人民卫生出版社，2007：258.
［3］唐步祺.郑钦安医书阐释［M］.成都：巴蜀书社，2004：231.
［4］龚千峰.中药炮制学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：313-315.
附子最有用亦最难用
邢斌
附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。
同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”)；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”)；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生 ”)。
上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。
那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。
所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。
首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。
再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。(这一问题的讨论，将在以后诸讲再详细展开。)
谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏曰可畏，后者是冬曰可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克，附子9克配伍干姜3 克，附子3克配伍熟地15克，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。
总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结，用附子时，则必须胆大心细。要求那么多，足见用好附子实非易事，也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。
超大附子用量案例
范中林六经辨证医案] 少阴证下利虚脱
(正伤寒)
黄××，男，11岁。原四川成都市学生。
[病史]1948年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40。c以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，原四川省立医院确诊为“正伤寒”，某专家认为，病已发展至极期，全身性中毒过重，已属不治之症。后由中医会诊，曾以大量犀角．羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。
[初诊]患儿连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孑L，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。
处方：川附片120克(久煎)干姜120克炙甘草60克[二诊]上方，连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说： “坏了坏了，服药后鼻中出血了!”范老立即回答： “好了好了，小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。
处方：川附片500克 干姜500克炙甘草250克先以肥母鸡一只熬汤，另以鸡汤煎附片一个半小时，再入姜、草。服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进四剂。
[三诊]患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复；但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。
上方又服一剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂，能下床缓步而行。服至十三剂，逐渐康复。
患者于1978年12月26日来函说： “三十年前，范老治好我的病以后，我于1953年参军，在部队还立了两次三等功，现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。”
(按语]此例由于失治，病由阳入阴，阳气衰微，阴寒凝滞，即阴阳气血已不能充实于四肢叽肤，故现面色灰白乌暗，脉伏细微欲绝，四肢通体逆冷，甚至昏厥不省。显然，病势已发展至少阴寒化之危重阶段，属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际，千钧一发之时，一切以阳气之存亡为转移。阳存可生，阳亡立死，非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。
四逆汤为仲景回阳救逆之主方。若能正确掌握，辨证施治，姜附草三昧，即能起死回生。
郑钦安曾说：“仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴，阻塞不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而生命立复，故日回阳。阳气既回，若无土复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者即伏之之义也，真火伏藏，又得重生也，此方胡可忽视哉。” (《医理真传》)
四逆汤再加=F姜一倍，即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子，更能除六腑之沉寒，回三阴之厥逆，救肾中元阳，脉气欲绝者。倍干姜，尤能增辛热以逐寒邪，取辛温而散之义，加强荡涤阴邪，迎阳归舍之效。灌服后，患儿忽然鼻孔出血，家长惊慌失措，以为误用姜附必死无疑!殊不知此病后期一派阴气弥漫，复进苦寒退热之品，犹如冰上加霜，周身气血趋于凝聚。此时转投大剂通脉四逆汤，回阳返本，峻逐阴寒，冰伏凝聚之血脉为之温通；阳药运行，阴邪渐化，血从上窍而出，实为通脉四逆推墙倒壁之功，初见起死回生之兆，何惊骇之有?此时此刻，又抓住转机，当机立断，在原方大剂量基础上再加倍翻番，姜、附均增至500克，凝结之血条血块，均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破，患儿终于转危为安。
或问：本例患儿在半月之内，每剂附子用量250~500克，累计6500克，经过三十年之检验，预后良好。附子的有效量和中毒量问题，是否值得重新探讨?
实践是检验真理的唯一标准。我们认为，上述问题如何从理论与实践的结合上，努力运用现代科学手段深入研究，对发掘祖国医药学的伟大宝库，是一项重要的课题。
