绞尽脑汁讲伤寒论29，30条

[绞尽脑汁]

本帖最后由 绞尽脑汁 于 2015-12-3 17:55 编辑

2015-12-02 08:10:38 老师
29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

2015-12-02 08:10:56 老师
今天我们学习第29条

2015-12-02 08:15:02 老师
其实，第29条应该和30条一起学习

2015-12-02 08:18:36 老师
30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

2015-12-02 08:19:27 老师
请大家先把这两条条文多读几遍

2015-12-02 08:47:04 老师
这两条条文讲的是
有一个病人
这个病人呢，脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，
同时小便次数多，心烦，嗓子干，
有的医生呢，认为这是个太阳病，就用了桂枝汤。


2015-12-02 08:48:08 老师
现在请大家回答，这个病人肯定了不是太阳病了，那么，这个病人是什么病呢？

2015-12-02 08:54:48 莲花朵朵
白虎汤

2015-12-02 09:06:25 老师
@莲花朵朵 你认为是阳明病了？

2015-12-02 09:11:57 老师
请大家都来发表自己的看法

2015-12-02 09:12:16 春天
脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，同时小便次数多--少阴病，
心烦，嗓子干-虚阳上越

2015-12-02 09:15:43 潘梅芳
是上虚不制下

2015-12-02 09:17:19 莲花朵朵
原文没看到脉无力啊，看起来是阳明经热啊，给桂枝自然反而恶化了。

2015-12-02 09:20:47 潘梅芳
甘草干姜汤证

2015-12-02 09:21:43 老师
请看第30条，脉浮而大，浮为风，大为虚，
大为虚，就是大而无力，

2015-12-02 09:23:54 老师
我认为我们还是先搞清楚病人属于哪个经的病最重要

2015-12-02 09:29:21 潘梅芳
太阴

2015-12-02 09:29:34 老师
正确

2015-12-02 09:29:53 老师
我今天再次强调一下，

2015-12-02 09:30:24 老师
病人脉有力，属于阳

2015-12-02 09:30:56 老师
病人是太阳病，少阳病，阳明病。

2015-12-02 09:31:07 老师
病人脉无力，属于阴

2015-12-02 09:31:29 老师
病人是少阴病，厥阴病，太阴病

2015-12-02 09:44:36 潘梅芳
谢谢老师分析

2015-12-02 09:50:10 潘梅芳
可以用干姜甘草汤加附子吗

2015-12-02 09:51:40 春天
请张老师分析讲解：干姜甘草汤。

2015-12-02 09:53:17 老师

这个病人呢，脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，
同时小便次数多，心烦，嗓子干，
通过分析，病人脉无力，属于三阴病，
如果病人是少阴病，那么病人的脉象就应该是脉微细，到病人脉象不是脉微细，因此排除太阴病



2015-12-02 09:58:23 老师
大家别着急，这个条文分析清楚了，伤寒论就能得一分了。咱们慢慢来

2015-12-02 09:59:02 老师

这个病人呢，脉浮，脉大，无力，自汗出，有点怕冷，
同时小便次数多，心烦，嗓子干，
通过分析，病人脉无力，属于三阴病，
如果病人是少阴病，那么病人的脉象就应该是脉微细，到病人脉象不是脉微细，因此排除太阴病
对不起，打错了，因此排除少阴病


2015-12-02 09:59:32 老师
请问大家，根据哪些排除厥阴病呢？

2015-12-02 10:01:14 春天
没有四肢冰凉，

2015-12-02 10:02:14 老师
请大家先别看误治后的处理。
我们先分析这个病人让我们
来治，我们怎么考虑

2015-12-02 10:02:22 老师
@春天 说的对

2015-12-02 10:03:20 老师
然后请大家看276条

2015-12-02 10:03:46 老师
谁把276条给发到群里呢？

2015-12-02 10:04:39 春天
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

2015-12-02 10:05:37 春天
276：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤

2015-12-02 10:06:45 经方医
这个一直没有弄懂

2015-12-02 10:06:54 老师
好的，现在我们先学会了判断病人属于哪个经的病，通过分析，病人确诊为太阴病了

2015-12-02 10:07:40 老师
这两个条文原准备最后再讲的，因为非常复杂

2015-12-02 10:10:38 老师
现在我来问一个问题，太阴的脏病，也就是太阴的本病是什么情况？

2015-12-02 10:12:28 春天
腹满而吐、食不下、自利益甚，时腹自痛。

2015-12-02 10:13:25 老师
非常对，这个提纲说的就是太阴病的脏病，又叫本病，又叫太阴里证

2015-12-02 10:14:00 老师
那么，太阴的表证，太阴的外证，太阴的经证是什么情况？

2015-12-02 10:16:45 春天
太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。

2015-12-02 10:24:01 莲花朵朵
伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。

2015-12-02 10:42:40 老师
两位回答的非常好

2015-12-02 10:43:46 老师
因此，太阴病外证是
1四肢烦疼
2手足自温

2015-12-02 10:48:55 莲花朵朵
内经，脾主四肢。

2015-12-02 10:51:41 老师
是啊

2015-12-02 10:54:13 老师
我们再来看29条30条的这个病人，
脉浮，大，无力，是太阴病的脉。
脚挛急，两胫拘急是太阴病的外证

2015-12-02 10:54:58 老师
请问，这个病人为什么会脚挛急，两胫拘急呢？

2015-12-02 10:56:31 春天
汗出、小便数，伤阴了

2015-12-02 10:58:06 莲花朵朵
脾属土，土实给郁主了，反侮木，故筋脉急。

2015-12-02 11:00:19 老师
说的好，病人汗出，小便数，太阴里的津液少了，用西医的名词说，叫太阴脱水了。

2015-12-02 11:02:
太阴脱水了，太阴的附属机构会有什么症状呢？

2015-12-02 11:13:56 莲花朵朵
肌肉廋削。

2015-12-02 11:16:48 老师
病人会脚跟疼，会腿抽筋，会四肢的肌肉强直

2015-12-02 11:17:41 春天
阴血不足，不养筋；汗出伤阳，不能推动血循，脾主四肢，所以四肢痉挛

2015-12-02 11:18:09 春天
张老师，/赞/赞/赞

2015-12-02 11:18:26 老师
好了，这个问题就讨论到这里。
我再问大家一个问题。太阴病里证的主方是什么？

2015-12-02 11:18:47 春天
理中汤

2015-12-02 11:18:56 老师
正确

2015-12-02 11:19:18 老师
那么，太阴病外证的主方是什么？

2015-12-02 11:20:17 春天
桂枝汤

2015-12-02 11:20:17 莲花朵朵
桂枝汤。

2015-12-02 11:20:26 经方医
桂枝加白芍汤

2015-12-02 11:21:21 春天
希望张老师，这样讲课，学习就会进步快的！

2015-12-02 11:21:40
是啊，是桂枝汤。

2015-12-02 11:22:18 老师
那么，大家再来看276条，

2015-12-02 11:22:49 老师
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

2015-12-02 11:23:25 老师
这里为什么说宜桂枝汤，而没有说桂枝汤主之？

2015-12-02 11:26:38 老师
请大家解释宜和主之的区别

2015-12-02 11:28:57 春天
宜还可选择其它方法吧，主之是必采用之。

2015-12-02 11:29:34 河北沧州中医
宜就是还得考虑其他因素，主之就是必用

2015-12-02 11:32:46 老师
宜就是可以用的意思

2015-12-02 11:32:56 老师)
主之就是必须的意思

2015-12-02 11:34:30 老师
然后我们接着讨论
太阴病外证的处方
除了桂枝汤，桂枝加芍药汤，还有哪个处方呢？

2015-12-02 11:36:12 莲花朵朵(
桂枝加大黄

2015-12-02 11:36:23 老师
非常正确

2015-12-02 11:37:04 老师
好的，我再来问，
一个太阴病，脉浮，无力，没有脱水，用什么处方？

2015-12-02 11:37:44 莲花朵朵
桂枝汤

2015-12-02 11:37:50 老师
正确

2015-12-02 11:37:50 河北沧州中医(
桂枝汤

2015-12-02 11:38:32 老师(
我再问，一个太阴病，脉浮，脉大，无力，脱水了，用什么处方？

2015-12-02 11:38:48 莲花朵朵
桂枝加芍药

2015-12-02 11:38:58 老师
正确

2015-12-02 11:40:28 老师
我再接着问
一个太阴病，脉浮，脉无力，脱水了，然后因为脱水，大便干燥了，用哪个处方？

2015-12-02 11:40:44 百泉会涌
再加大黄

2015-12-02 11:41:00 老师(
正确

2015-12-02 11:41:46 老师
如果这样的病人，平时就大便稀，溏，不粘，我们该怎么办呢？

2015-12-02 11:43:45 莲花朵朵
去芍药加茯苓白术

2015-12-02 11:44:17 老师(
不对

2015-12-02 11:44:27 老师
请再考虑

2015-12-02 11:45:54 莲花朵朵
直接加理中?

2015-12-02 11:46:24 老师
请哪位同学把280条原文发到群里，大家一看就明白了

2015-12-02 11:47:04 莲花朵朵
280、太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。


2015-12-02 11:47:59 老师
是啊，医圣说的很清楚了，
该加芍药，还加，少加点就可以了

2015-12-02 11:48:26 老师
该加大黄还加，加的量少点就可以了

2015-12-02 11:49:13 老师
现在，我来问大家，29条的那个病人，误治前，应该用哪个处方？

2015-12-02 11:49:33 莲花朵朵
桂枝加芍药

2015-12-02 11:50:08 老师
正确

2015-12-02 11:50:49 老师
也就是说桂枝3芍药6

2015-12-02 11:51:38 老师
如果这个病人平时大便次数多，大便稀，不粘，我们该怎么办？

2015-12-02 11:53:06 莲花朵朵
芍药少点，4.5，这有影响吗？

2015-12-02 11:53:13 百泉会涌
老师，如果说“反与桂枝欲攻其表”是误治的话，那么给予桂枝加芍药汤就不是“攻其表”了吗？

2015-12-02 11:53:39 老师
芍药少点，4.5，这有影响吗？
回答
就应该这样

2015-12-02 11:54:34 老师
老师，如果说“反与桂枝欲攻其表”是误治的话，那么给予桂枝加芍药汤就不是“攻其表”了吗？
回答
是啊，当然不是攻其表了。

2015-12-02 11:54:57 老师
今天上午就先上到这里吧。

2015-12-02 11:55:26 莲花朵朵
多谢老师，辛苦了，好好休息!

2015-12-02 11:55:28 百泉会涌
好的，谢谢老师

2015-12-02 11:57:46 百泉会涌
我觉得，如果29条的病人应该用桂枝加芍药汤的话，就算给予了桂枝汤，也不至于出现那么严重的反应啊

2015-12-02 11:59:33 百泉会涌
29条看了不少人的解释，都觉得不太满意

2015-12-02 12:21:30 莲花朵朵
我也有同感。我看桂林古版，随后的条文觉得有道理，"阳旦证，发热不潮，汗出，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之，若口渴，烦躁，小便赤，谚语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。"

2015-12-02 12:23:36 莲花朵朵
说的是症状象桂枝证，而实际上是虚热或浮热在上，因此，用桂枝汤才会有巨大副作用。

2015-12-02 15:34:09 春天
30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。
厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
《辅行诀五脏用药法要》：
小阳旦汤：
治天行热病，发热，汗自出而恶风，鼻鸣干

2015-12-02 15:34:09 春天
呕，脉弱者。
桂枝三两 芍药 生姜切各三两 甘草炙二两大枣十二枚
大阳旦汤：
治凡病汗出不止，气息怯怯，身老无力，每恶凉风，腹中拘急，不欲饮食，皆宜此方。脉虚大者，更为且证。
黄芪五两 人参 桂枝 生姜各三两 甘草二两 芍药六两 大枣十二枚 饴糖一升

2015-12-02 15:35:22 春天
《伤寒论》30条：……答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。
由于病形象桂枝，所以增桂，致令大汗出，亡阳大多由于大汗，加附子是由于汗出多，符合桂枝加附子汤。

2015-12-02 15:40:03 百泉会涌
29条，我目前的看法是：
脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，很像是桂枝加附子汤证(参见20条)，但说是白虎加人参汤证加上芍药甘草汤证也行，169条说，伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。看后面用了桂枝汤反应很大，所以我觉得不大可能是桂枝加附子汤证了。

2015-12-02 15:42:55 百泉会涌
假设病人确实是桂枝加附子汤证，后面的甘草干姜汤我认为应该是干姜附子汤才对，那才叫“复其阳”。但如果病人是白虎加人参汤证，那么无论是用甘草干姜汤还是干姜附子汤，我都想不通了~

2015-12-02 15:43:39 百泉会涌
30条不像是医圣之文，我是略过不看的

2015-12-02 16:17:25 老师
@百泉会涌 我觉得，如果29条的病人应该用桂枝加芍药汤的话，就算给予了桂枝汤，也不至于出现那么严重的反应啊

回答
你的问题很好，这也是我几年前就苦苦思考的问题，现在仍然在临床探索。

2015-12-02 16:17:49 老师
在治疗病人的过程中，改变了我很多认识

2015-12-02 16:18:51 老师(
只能说，目前我对29条就是这样理解的，也许明年我的看法就可能改变

2015-12-02 16:20:11 百泉会涌
嗯，还请张老师继续把整条的理解讲完/抱拳

 

[春腾诊_aazdF]

这两天条就是反复讲阴阳倆虚表不解，应用桂枝加附子汤治了，反用桂枝汤误治，所出先的证，应先复其阳再复其阴。