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44、失眠
于某某，女，36岁，河间市一街人。2009年10月3日初诊。
形体中等，失眠多梦三年，每夜睡眠两三个小时，醒后难眠，深以为苦。并有烦躁、忧郁、健忘等症。舌苔白，脉象弦滑。
处方：柴胡12，黄芩10，半夏10，党参10，大黄3，茯苓29，桂枝10，龙骨30，牡蛎30，甘草6。七副水煎服。
药后未见丝毫变化，又据惊恐不安之证处以下方：
黄芪25，党参20，半夏20，远志15，茯苓20，陈皮10，枳壳10，竹茹12，石菖蒲10，寸冬10，五味子10，甘草6。七副水煎服。
复诊依然无效。奈何再次详细诊察病人，蓦然发现病人有熊猫眼之证，双小腿亦粗糙有皮屑。腹诊患者上腹胀满，另外病人自诉素日便秘，3-5天一次，干燥难解，痛苦莫名。余恍然顿悟，毅然处以下方：
柴胡12，枳壳30，白芍60，赤芍30，川芎10，桃仁10，红花10，当归50。七副水煎服。
药后病人睡眠有所改善，大便两日一次，较为舒畅。前方续服二十一剂。
随访睡眠已有6小时，大便尚可。
按：失眠一病临床不仅常见更是难治，往往病家失眠而医者因为治疗乏效也会失眠，非亲身经历者难有此深刻体会。该病人余初用柴胡加龙骨牡蛎汤无效，又投十味温胆汤也无效。面对病家信任之情，羞愧有加。当细心全面诊察查病人时，发现病人有熊猫眼，下肢粗糙，便秘等瘀血指证，遂投恩师验方八位活血汤治疗，结果睡眠好转，便秘改善。活血化瘀治疗失眠古人经验颇多，前有清代医家王清任，后有民国范文甫，当代何绍奇先生也多用之。随老师抄方，读老师医案，老师对于一些用安神镇静药治疗乏效的患者，会仔细寻求瘀血指证，然后用八位活血汤治疗，此病人因有便秘故方中加重了白芍和当归的剂量，而减去甘草。
读后解析：本案患者两诊而无效，三诊从病人有熊猫眼(即眼四周颜色发青发黑)、双小腿粗糙有皮屑，便秘难解等，判断出内有瘀血，用八味活血汤二十余剂而愈。失眠一病，临床常见，颇难辩证治疗。余临证对久治无效的顽固性失眠每从血瘀论治，投血腑逐瘀汤数剂，常收意外之效。西安王幸福先生，提出治失眠的三个思路：“一种是用具有安神镇静的药物，加入辩证方中；二种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物；三是无证可辩的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血腑逐瘀汤治疗”。此种经验值得借监。
黄煌教授的八味活血汤取自血腑逐瘀汤，较之血腑逐瘀汤更为简炼，其效更捷，临床可推广应用。
于某某，女，36岁，河间市一街人。2009年10月3日初诊。
形体中等，失眠多梦三年，每夜睡眠两三个小时，醒后难眠，深以为苦。并有烦躁、忧郁、健忘等症。舌苔白，脉象弦滑。
处方：柴胡12，黄芩10，半夏10，党参10，大黄3，茯苓29，桂枝10，龙骨30，牡蛎30，甘草6。七副水煎服。
药后未见丝毫变化，又据惊恐不安之证处以下方：
黄芪25，党参20，半夏20，远志15，茯苓20，陈皮10，枳壳10，竹茹12，石菖蒲10，寸冬10，五味子10，甘草6。七副水煎服。
复诊依然无效。奈何再次详细诊察病人，蓦然发现病人有熊猫眼之证，双小腿亦粗糙有皮屑。腹诊患者上腹胀满，另外病人自诉素日便秘，3-5天一次，干燥难解，痛苦莫名。余恍然顿悟，毅然处以下方：
柴胡12，枳壳30，白芍60，赤芍30，川芎10，桃仁10，红花10，当归50。七副水煎服。
药后病人睡眠有所改善，大便两日一次，较为舒畅。前方续服二十一剂。
随访睡眠已有6小时，大便尚可。
按：失眠一病临床不仅常见更是难治，往往病家失眠而医者因为治疗乏效也会失眠，非亲身经历者难有此深刻体会。该病人余初用柴胡加龙骨牡蛎汤无效，又投十味温胆汤也无效。面对病家信任之情，羞愧有加。当细心全面诊察查病人时，发现病人有熊猫眼，下肢粗糙，便秘等瘀血指证，遂投恩师验方八位活血汤治疗，结果睡眠好转，便秘改善。活血化瘀治疗失眠古人经验颇多，前有清代医家王清任，后有民国范文甫，当代何绍奇先生也多用之。随老师抄方，读老师医案，老师对于一些用安神镇静药治疗乏效的患者，会仔细寻求瘀血指证，然后用八位活血汤治疗，此病人因有便秘故方中加重了白芍和当归的剂量，而减去甘草。
读后解析：本案患者两诊而无效，三诊从病人有熊猫眼(即眼四周颜色发青发黑)、双小腿粗糙有皮屑，便秘难解等，判断出内有瘀血，用八味活血汤二十余剂而愈。失眠一病，临床常见，颇难辩证治疗。余临证对久治无效的顽固性失眠每从血瘀论治，投血腑逐瘀汤数剂，常收意外之效。西安王幸福先生，提出治失眠的三个思路：“一种是用具有安神镇静的药物，加入辩证方中；二种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物；三是无证可辩的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血腑逐瘀汤治疗”。此种经验值得借监。
黄煌教授的八味活血汤取自血腑逐瘀汤，较之血腑逐瘀汤更为简炼，其效更捷，临床可推广应用。
