刘渡舟经方医案赏析

[花香丁]

奔豚

某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：
茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。
仅服3剂，则小便畅通而病愈。

按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。

 

[花香丁]

溢饮

某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：
麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。
服药1剂，得汗出而解。

按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金厦要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。

 

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呕利

王某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。
黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚,甘草6克。服3剂而病痊愈。

按语：本案以邪郁少阳为主。少阳有邪，则胆气郁滞，横犯肠胃，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。少阳疏泄不利，气机不畅，则腹痛，里急后重，肛门灼热，正合黄芩加半夏生姜汤之证机，故三投而愈。

 

[花香丁]

烦满

曹某，女，72岁，l995年10月26日初诊，心烦持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，末见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心．筑则心烦愈重，并有皖腹胀满如物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：
栀子15克，枳实10克，厚朴15克。
7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热末全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。

按语：本案以心烦懊依，脘腹胀满为主要表现，为热郁胸膈，下及脘腹。虽腹满，但无疼痛拒按，大便不通等实证，犹为无形邪热之郁结，非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。

 

[花香丁]

眩晕

魏XX，男，60岁。
患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。辨证：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩，其耳鸣、鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。治法：渗利水饮之邪。方药；
泽泻24克,白术10克.
此方服1剂而有汗，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳利水而收全功。

 

[花香丁]

偏头痛

李某，男，38岁。患顽固性偏头痛二年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰；颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗怯邪，通太阳之气，为疏葛根汤:

麻黄9克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克, 生姜12克，大枣12枚。
麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。
3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。
按语：本案脉证病机，切合葛根汤证。临床服用本方后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气疏通，邪气外出的反映，为疾病向愈之佳兆。

 

[花香丁]

肢厥
李XX，男，43岁。
无明显诱因而自觉双下肢发凉，厂医诊为肾阳虚证，曾用金匮肾气丸，虎骨酒、青娥丸等大量温补药，而病情未能控制，仍逐渐发展。冷感向上至腰部，向下则冷至足心，如赤脚立冰上，寒冷彻骨。同时伴有下肢麻，痒如虫行，小便余沥与阳萎等症。曾先后在XX等医院检查，均未见异常，而建议中医治疗。虽服补肾壮阳，益气和血等中药二百余剂，未能见效。就诊时：患者素体健康，面部丰腴，面目有神，舌质色绛，少苔，脉弦而略数。问其饮食如故，大便不爽，小便短少而发黄。初投四逆散，按阳厥之证治之，药进三剂，厥冷依然，乃又反复追询其病情，患者才说出睡眠不佳，且多乱梦，而心时烦，容易汗出。视其舌尖红如杨梅，脉来又数。证属阴虚于下而心火独旺于上。其证与黄连阿胶汤颇为合拍，乃疏下方治疗。
黄连9克,黄芩3克,白芍6克,阿胶9克(烊化),鸡子黄2枚(自加).
以上五味，用水三碗，先煮三物，取一碗；去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅合相得，分两次服下。服药3剂后，患者即觉下肢寒冷麻木之感逐渐消退，心烦、汗出、失眠多梦等证，均有明显好转，小便余沥和阳萎亦有所改善。察其舌，仍红赤而少苔，脉弦而微数，继宗原法治之。方药:
黄连9克,阿胶10克(烊化),黄芩3克,白芍9克,鸡子黄2枚(自加),丹皮6克6剂，煎服法同前。
1月30日，适值降雪，寒风凛冽，但患者并无异常寒冷之痛苦，腰以下厥冷证基本告愈。一个月后，据患者言，未再复发。
[评按]肢厥又称四肢厥冷或手足逆冷，或称“四逆”；系指四肢发凉至膝肘以上的病症。有寒热之分。寒证由阴寒内盛，阳气衰微不能达于四末；热证系由热盛伤津，热邪阻遏，阳气不能外达四肢所致

 

[花香丁]

风寒
刘某，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月末愈。脉浮无力，舌质红，苔薄白。饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表，日久不解，寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤，
麻黄3克，桂枝5克，白芍5克,生姜3克,大枣4个,石膏6克，炙甘草3克，玉竹3克。
共服2剂，得微汗出而解。
按语：本案发热恶寒，一日数发，表示太阳之邪未解；舌质红，反映表邪有入化热趋势。脉本应浮紧而反无力，这是寒邪欲离肌表之征，即原文所谓“脉微弱者，此无阳也。”所以治疗不用单纯辛温的麻佳合方，而用桂二越一汤另加玉竹以解表清里，生津养液为治。
[补述]
关于本条“脉微弱者，此无阳也”一句，不少注家认为这是“亡阳”之象，所以将本条经文截为两段，“把宜桂枝二越婢一汤”接于“热多寒少”句下，笔者认为此说不要。这里的“脉微弱”是与脉浮紧相对而言，脉由浮紧转为微弱，表示表邪欲罢而有入里化热趋势，而非亡阳证之脉微欲绝。所以这里的“无阳”．即是指邪气欲离于表而言，正如成无己所说：“表证罢为无阳。”邪气有离表入里化热之势，故不可单纯用麻桂发汗，而宜桂枝二越婢一汤解表兼清其里。见呕吐。治当清宣郁热为大法，用栀子豉汤为主。

 

[花香丁]

寒热
刘某，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌苔薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。
桂枝5克，白芍5克，生姜5克，大枣3枚，麻黄3克，杏仁3克，炙甘草3克，1剂。
药后得微汗出而解。

按语：大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，如疟状，大多属于太阳病变，多由表证发汗太过，损伤营卫，而邪气又得不到彻解所致，此类病证，或用桂麻各半，或用桂二麻一，效果理想。

 

[花香丁]

伤寒表实
刘某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39．8，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：
麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂
服药后，温覆衣被，须灾，遇身汗出而解。

按语：麻黄场为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用辛凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。

 

[花香丁]

自汗
谢谢某，男，12岁，1965年9月21日初诊。家长诉患儿平素喜食生冷，近1个月来无明显诱因汗出不止，白天尤甚，汗出黏腻，大便量少不畅。刻下表情呆滞，懒言乏力，胸闷纳少，头重如裹，面色萎黄，舌苔薄黄微腻，脉弦滑。查验所服中药，皆固表敛汗、健脾益气之品，刘师沉思片刻，嘱用五苓散五味：桂枝5g，泽泻12g，猪苓12g，云苓10g薏苡仁15g，滑石15g，黄芩8g，木香6g。服3剂汗出明显减少，效不更方，连服7剂诸症消失，告愈。
按：患儿喜食生冷，暗伤脾阳，久则脾失健运，湿浊内困，郁而化热，蒸津外泄而汗出。刘师以汗尿同源为切入点，用五苓散化气行水，使水湿下行分流，其间已寓清热之意；疏而导之，气机得以调整，津液能更新分配，故能药到汗止。

 

[花香丁]

咳喘
刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注青霉素，身热虽迟，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节废痛，阴囊湿冷。舌苔薄白．脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪边肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。

桂枝10克，白芍10克，生姜lo克，炙首草6克，大枣12克，杏仁lo克，厚朴15克。
服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，层起吐稀白痰。
桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂，咳喘得平，谙症悉除医院复查，肺炎完全消除。

按语：本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉，显为中风表虚兼肺失宣降之证，故径用桂枝加厚朴杏子汤治之。刘老经验，本方用于风寒表不解，而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效。

 

[花香丁]

高热
秦某，男，37岁，1966年4月6日初诊。低热不退近1个月，当时感冒高热，曾服退热药及中药清热解毒，热势虽退，随后低热缠绵，肢节酸痛，恶寒阵阵，亦有体温高时达39℃。刻下洒淅恶寒，纳食减少，食入欲呕，大便不畅，舌苔薄润色白，脉浮而虚。此为外邪欲陷之证，治宜外调营卫、扶正托邪，用柴胡桂枝汤加味：桂枝6g，黄芩10g，党参15g，柴胡12g，白芍12g，半夏10g，生姜6g，大枣5枚，甘草3g，当归10g。服3剂后发热时间缩短，体温在37.5~37. 9℃，身痛稍减。续进5剂，欲进食，大便调，脉缓。再进4剂，诸症消失，复如常人，3个月后追访未发。
按：该患者以寒凉之品，虽退其热，但邪气未尽，致正伤邪陷，形成内损胃气、外遇邪气、病势欲陷之态，乃风寒外感逆治之结果。刘师认为柴胡桂枝汤即小柴胡与桂枝汤合方，既可和解，亦为开达祛邪之法，用之能内振气机，外调营卫，扶正托邪，以救其逆，一服可以两解，不失为切中病机之良方。

 

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支气管炎
刘某，男，66岁。
自诉咳喘1年，屡服西药不效，转延中医治疗。现症咳嗽喘急，喉中痰鸣，痰白而粘，入夜病情加剧，不能平卧，伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。视其舌苔白滑而腻，切脉弦细而滑。辨为湿浊痹阻三焦，肺气不利，治节不行之证。治拟宣化肺气，调畅三焦，清热化湿。用甘露消毒丹加味：
杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚朴15g、茵陈12g、通草10g、菖蒲10g、黄芩4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷2g(后下)、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g，7剂。
1周后复诊，喘急胸闷有所减轻，夜能平卧。效不更方，继以上方调治。患者服药30余剂，咳止喘平，其他症状随之而瘳。

体会：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦，头重，少食等。病程缠绵反复。《素问》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”，“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未和也。”刘老认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。
甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药；治中焦在苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结，不能外达，在利湿前提下佐以清热之药。选用甘露消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。
此证如果热重于湿者黄芩加量，并可加栀子增强清热之力；湿重于热者，黄芩减量，并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿；痰多喘重者，加杏仁、厚朴宣肺降气；挟食便燥者，加水红花子、莱菔子；便秘可加大黄清热导滞；表证不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。

 

[花香丁]

失音
碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声,咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。

茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。

服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄5克，续服3剂，病愈。从此未见复发.
按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺,是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

 

[花香丁]

心悸
宋某,男,50岁.一日忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：
桂枝9克，炙甘草9克，龙骨12克，牡蛎12克
凡3剂而病愈。

按语：舌谈苔白，脉弦而缓，按之无力，阳气虚象端露。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神”，离宫火衰，失于潜养，神气浮越，故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳，龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治，三投而愈。

 

[花香丁]

水心病
陆某，男，42岁。形体肥胖，素有冠心病,近因心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证:心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：

茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。

此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。

按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。

 

[花香丁]

心下悸
阎某，男，26岁。心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，放心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：

茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。

药服3剂，小便增多，而心悸明显减少。再进3剂，诸症得此之后，末再复发.
按语：胃下停饮一证，临床可见心下悸动，四肢不温，或见下利，舌苔水滑,脉象滑或弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大．病重者亦可改用生姜汁冲服。

 

[花香丁]

腹痛
李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。

为疏：桂枝10克,白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。

此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功.

按语：本案为典型的虚寒腹痛.由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。

 

[花香丁]

结胸证
天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：

大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。

服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡.

按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。