病例格式问题，请多指教

[白头翁]

李 女 53
2007.4.11初诊
蛇串疮一周，西医治疗疼痛无明显缓解就诊。
左侧后背、胸胁成片簇状水泡，疼痛。伴有口干渴，黏腻不适，入睡困难，胃纳差，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦数有力。

大青叶30 板蓝根30 紫草15 百部15 贯众15 茵陈30 草河车15 生甘草10 桔梗15 白芍45 茯苓20 滑石25 泽泻20
三剂
日一剂 水煎服

舌辣冰凉案

患者一般情况：廖燕，女，27岁，工人，2010年3月初一诊。患者身材小巧，面色稍白，精神一般。

主诉：自觉舌尖刺辣，舌中冰凉粗涩2年。

病史：两年前自吃阿胶粉50余天后，自觉舌尖刺辣，舌中冰凉粗涩，经期量少，前后不定，下身时或瘙痒，性情急躁。白带，大小便常，未婚，无生育史。病人于广州寻中医多人治疗无效。病人有乙肝小三阳病史数年，现未转阴，肝功正常。

现症：自觉舌尖刺辣，舌中冰凉粗涩，平时口臭，易感，经期量少，前后不定，下身时或瘙痒，舌淡红苔白腻浊微燥，六脉弦滑细小数，双关稍盛。

诊断：

治法：

处方：

{此医案正在治疗中，愿与诸道友一起研讨，向诸道友学习}

熊发玉,男,65岁.睹此病家神气倦怠,形色苍黄暗滞.自述右胁肋肝区胀痛月余伴胃脘痞满,纳差食少,身困乏力,大便逼坠,解而未有20余日.舌质暗红苔薄腻而燥.六脉,左三部弦硬而浮,重按无,右关尺弦硬浮,右寸弱,重按无.甲印模糊,舌腮印-.
西医院诊为:
1:肝内占位病变,请查AFP.
2,十二指肠球部溃疡S2期
3,胃溃疡H2期.
4,慢性浅表性胃炎.
病人检查后服用医院西药周余无效,病情加重.故投我处求治.辨为胁痛,肝脾不和,气血淤滞,精元亏损.主以血腑逐淤汤变化治之,三诊见效,胁痛大减.今11月11日四诊,病机如前,宗玄通汤变化,用药如下:

第一个是我以前发的
第二个引用的是呻吟语前面发的
在网络中以及生活中当遵循什么样的礼仪，这里不再讨论。



希望各位只是就中医医案格式问题发表看法，一旦涉及人身的将予以屏蔽

 

[今古子]

个人意见，三例全不合格。
若依学校考试百分制而言，不得分。
相比而言，第二例最近于格式。
至于哪里不合格，请自己对照有网友传上来的标准。

当然，若是作为医话，大概从可观的方面看有用的东西，则无不可，诸案皆有可观之处。

若以之论病论治，似不可。

 

[河间金栋]

[原创]现代中医如何撰写病案及病案(例)分析

金 栋 河北省河间市人民医院

何谓病案？病案，又称诊籍、脉案、方案、医案，是中医诊疗活动的记录，现称病历(例)。中医病案，是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记录，而且还反应了医家的临床经验及思维活动。另外，若发生医疗纠纷时，还是重要的法律文书及依据。由于医家所处时代不同，学识、爱好、修养等各异，因此历代病案的数量、形式、体裁、风格亦不尽相同。

如果用目前的思维模式及观点去阅读前人的病案，发现有很多缺陷和不尽人意之处。如病案(历)书写不规范，四诊欠完善。所以愚见以为，今人若写病案，当以如下为标准：

中医病历书写基本规范(征求稿)---2010年04月20日(来源：国家中医药管理局)
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

诸位同道网友、贤达之士在“悬壶案录”或病例分析的书写格式，是否按规范书写？

病例分析不只是如何“写一个方子、处几味药”而已，而更重要的是通过病例分析，要达到在临床上“对一个病人，如何进行合理、客观、准确分析诊治疾病的一个思维过程。”

如中医“病名”的诊断，你给病人治好了病，将病治愈，这时一个什么病呢？你自己在做总结时发现，有时连个“病名”诊断也没有。难道中医只治证(候)不治(疾)病吗？历代医家之病案能给予你一个满意答复吗？

按照古人病案的写作方法，进行病例分析，显然不合时宜。因为没有一个固定的模式，没有规范标准，怎样去服人。而目前已有了这种规范和标准，如《中医病历书写规范•第十条》说道：“病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。”所以时人若写病例、病案分析，当以此为标准。只有这样，才能示范后人，垂范来者。

因此，时人在病例分析时，其分析结果应当包括如下内容为妥：
1 中医疾病诊断(西医疾病诊断)
2 中医证候诊断
3 病证鉴别
4 病机分析
5 治疗原则-具体治法
6 代表方剂名称
7 具体药物
8 注意事项，如饮食宜忌、精神情绪、休息调养等(俗话说：“三分用药，七分养。”)

同道网友张先生说道：“我前面写过‘各有灵苗各自探’，《金栋先生的病案》 规范、够规范，但是麻烦、也够麻烦。时间太宝贵，用在太多的规范上，我认为不值得。需要正规学术报刊发表的，不得不规范，以规范服人，让西医仰首；但是在论坛上讨论、学习，我认为古人之风更可取。”

河间金栋回复道：“张先生言之有理。彼此交流，相互学习，不便规范亦不勉强，未尝不可。千篇一律，易约束人的头脑、手脚，‘百家争鸣、百花齐放’才是春。但能规范则规范，因现已有标准，为何不借鉴之、参考之？按照规范标准去践行，就要参考阅读许多相关资料和医史文献，虽占去很多宝贵的时间，但这本身也是个一个学习的过程。”

若有不当之处，请拍砖！

2010-06-15.河间金栋。