中医腹诊小议

[花香丁]

柯雪帆

腹诊是中医传统诊断方法之一。目前临床上极少应用，基本上已被现代医学的腹部触诊所替代。为了使这一项传统诊断不至于被全部淹没我曾做了一些工作：对《伤寒论》与《金匮要略>中的腹诊内容加以整理，发表了《仲景腹诊初探》一文(《中医研究》l992年3月)。请日本汉方医中擅用腹诊的藤平健教授来上海中医药大学讲解、传授日本的腹诊，申报并获得批准了国家自然科学基金科研课题—腹诊与中医辨证及腹诊仪的研制。在此前后也有一中医学者从事腹诊研究，毕竟人数较少，力量不大，无法改变目前临床大势。今日我已退休六载，但弘扬中医传统之心未泯，愿借本书文，从临床实用出发，简明地阐述中医腹诊的传统及其临床意义。

一、本书中应用中医腹诊的回顾

本书中有10个病例有中医腹诊的记录，这些腹诊诊断的结果对辨证论治都起了很大的甚至是决定性的作用。简单回顾如下：第1回大叶性肺炎病人发热已7天，临床虽有风寒湿邪所致的表证的表现，但便秘7天，是否有化热入里、邪传阳明的可能，这时进行腹诊便能起重要的鉴别作用。结果是腹部平坦，腹无胀痛，才能大胆用辛温解表，对于便秘只予润肠而不用泻热清里。第2回风湿性心脏病心力衰竭病人腹部轻度膨隆，这与心力衰竭病、水气停留的辨证结果相符。治疗用益气温阳利水即可，不必为腹部膨隆另加方药。第3回呼吸衰竭病人有“目中不了了”、“睛不和”、小便短赤呈血色、舌苔黄腻、痰液黄稠等里热炽盛的征象，而腹诊腹小满，按之柔软温暖。提示证属于里热炽盛，虽不属实热结聚，但腹诊无明显虚象，支持用大承气汤急下。以上3例腹诊虽然没有突出的腹诊表现，但在“四诊合参”中也起到了一定的诊断作用。第4回阑尾包块的腹诊是中医腹诊与西医腹诊的结合。从中医诊断来看，右下腹压痛，腹肌痞硬(轻度强直)与肿块，排除了寒疝(虚寒性腹痛)或蛔虫性腹痛。第16回风心病心力衰竭中医腹诊有心下痞坚(西医腹诊为肝肿大)，这是瘀血、痰湿水气积聚的表现。 这个病人有下肢水肿、小便量少。但腹诊没有腹部膨隆，表示水气积聚较轻，而以痰、瘀为主。其治法用药，便与水气严重的心力衰竭有所区别。虽然用了葶苈子祛痰利水，但整个疗程还是以益气温阳补肾为主。第39回与第40回两个心力衰竭病人，中医腹诊都有心下痛硬、腹部膨隆与腹力强，这提示水气积聚严重病邪盛。再结合临床上阳气虚哀的表现，则为正虚邪盛的证候。其中一例腹诊有脐下不仁，是肾虚的一种表现。另一例虽无脐下不仁，但临床上有其它的肾阳虚衰的表现因此不能否定肾虚，只能表示肾虚严重程度较前一例病人略轻。我们的临床经验提示，腹力强较多出现于邪盛正虚的重证。这两个病人的脉象，一为弦紧带数，一为弦滑。弦脉与紧脉也多出现于邪盛正虚证候，可与腹诊的结果相互印证，有助于正确辨证。第40回还有一例风心病心力衰竭的病人，虽有心下痞硬但程度很轻，腹力不是强而是软，脉象不是弦紧而是沉细，再结合其它临床证候，可以看出与前二例心力衰竭病人有明显不同，不是正虚邪盛而是虚多邪少，所以能用膏方调治。这个病人腹诊所出现的轻微胸胁苦满，膏方中用了芍药、枳壳、陈皮、佛手等适当照顾，未予十分重视。从以上4个病例来看，心下痞坚或心下痞硬的程度是与病邪轻重有关的。第44回胆囊炎之后的功能性发热，腹力偏软，胁下无抵抗，胸胁苦满已消失，腹诊的表现为少阳病邪已解，正气已有不足的辨证提供了可靠的佐证。第l6曰风心病二尖瓣分离术后的心力衰竭，腹诊出现心下痞坚、脐下不仁、腹部轻度膨隆再加上面色黧黑，这与《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中的木防己汤证基本相符与己椒苈黄丸证相近，属于水气、痰湿与瘀血积聚之证。所以按此辨证用药．用木防己汤未用石膏而用黄连因正气明显不足，所以己椒苈黄丸中未用大黄。

综观以10例腹诊的临床应用，可见腹诊在中医诊断中的重要性不亚于脉诊、舌诊。为了临证方便快捷而弃之不用已濒临失传，未免可惜。

 

[花香丁]

二、仲景腹诊提要

中医腹诊起源于《内经》、《难经》，在《伤寒论》与《金匮要略》中，腹诊内容有明显发展，并且与辨证论治相联系，从而成为中医临床诊断学的一个重要组成部分。这些腹诊内容传入日本之后，有了进一步的发展。在日本有不少腹诊专著，并在日本汉方医中广泛应用。有的医生还将它作为主要诊断方法。而在我国古代未见腹诊专著，近年才有较少的腹诊著作。因此，要整理、研究中医腹诊，还得从《伤寒论与》《金匮要略》入手。本文就仲景腹诊的部位、症状、体征与主要证候作简要归纳，提撷其要点。这既是本人研究内容的一部分，又可作为初学腹诊者的指导。

(一)仲景腹诊的部位

仲景腹诊的部位名称，有些与观在的体表定位相同。如腹、小腹、少腹等，也有不少部位名称与现在的体表定位不完全相同。有必要进行一番探索。

1、胸；胸在古代有二义。一， 胸与腹相对而言。体腔的上部，膈肌之上为胸，体腔的下部，膈肌之下为腹，与今义相同。二，胸与背相对而言，前胸后背，胸指人体的前面，包括胸与腹在内，均可统称为胸。如《伤寒论》中的“结胸”，证情包括胸与腹。《金匮要略》大建中汤证中的“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足上下，痛而不可触近”，证情主要在腹部。厚朴大黄汤证的支饮胸满，也包括腹满在内。如将仲景书中的胸，理解为只限于膈肌之上，可能造成误解。

2、心；心在古代中医书籍中有三义。一是“君主之官，神明出焉”(《素问•灵兰秘典》)。相当于现代所指脑的功能，二是“心主身之血脉”(《素问•瘘论》)、“诸血者，皆属于心”(《素问•五藏生成论》)，相当于现代所指血液循环中的心脏。其部位在古代医书中有记载，在胸腔左侧，膈肌之上，体表左乳下(此处名为虚里)可见其搏动。三是指体表部位，在人体腹侧中央。相当于现代所指剑突下这部位。正如《说文解字》所说：心“在身之中。”在腹诊中，心就指这个部位。因而，心下不是指左乳下而是指剑突下至中上腹。心中是指鸠尾穴至膻中穴的部位。此外，附带说明一下：胁下是指左腹或右下腹。胸下是指整个上腹部。

(二)仲景腹诊的症状、体征

仲景书中描述的腹部症状、体征的字义与现代临床的含义有区别。为了准确了解仲景腹诊的内容，必须将这些古今不同的概念加以明确界定。

1．满；满在现代临床上已基本不用。古代腹诊中的满字有二义，一是烦闷，满与闷基本相同。是主观感觉，如胸闷。二是充盈，即膨胀感。现在称腹胀，古代称腹满，也是主观感觉，但按压腹部可能伴有轻度抵抗。

2.痞；这是个多义字。《说文解字》说：“痞，痛也。”而《伤寒论》49条说：“但满而不痛者，此为痞。”《伤寒论》中的痞，或指自觉症状，即窒塞感；或指腹内肿块，即痞块，这是体征；此外，痞也指气机阻滞不通的病机。

3．胀；胀的涵义，古代与现代有明显不同。现代临床上，胀主要是指自觉症状，只有肿胀连在一起时方是客观体征。“胀”在古代是客观体征，是看得到的皮肉鼓张。如《灵枢•胀论》说 ：“夫胀并皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁、张皮肤，故命曰胀。”《金匮要略》黄疸篇：“腹胀如水状”，是指腹部膨大与水肿一般。

4．支；原义是支持、支撑。可理解为梗阻感。按之有轻度抵抗。

5．结；原义是凝聚。可理解为重压感。如有物结聚于里，按之有轻度抵抗。

6．急；原义是紧缩，与弛缓相对。可理解为急迫感。心下急则欲呕吐，腹中急则欲大便，小腹急则欲小便，急痛则为纹痛。

(三)仲景腹诊的主要证候

仲景著作中有20 多种腹诊的证候，如胁下痞硬、心下痞等等。近代解释《伤寒论》《金匮要略》者，对此一般都认为是病人的自觉症状。如作深入分析，可知这些都是腹诊所获得的证候，大多是客观体征。有些也要经过腹诊排除客观体征之后才能明确为病人的主观感觉。兹择其要者简析如下：

1．胸胁苦满；从字面来看，胸胁苦满是病人为胸胁满闷所苦，是自觉症状。但胸胁苦满又是一个半客观的体征，即用手指按压肋弓下(具体检查手法从略)，医生感到有轻度抵抗，病人感到胀闷或有轻度压痛。产生胸胁苦满的病机主要是肝胆湿热、气滞血瘀、痰饮内阻，气机失调等。病变脏腑主要在肝胆，与心、肺、胃也有密切关系。现代医学诊断的胆石症、胆囊炎、肝炎、肝肿大、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺部炎症或肿瘤、多种心脏病心力衰竭等每多出现胸胁苦满．

2.胁下痞硬；胁下这个部位在左上腹或右上腹近肋弓处，而胸胁苦满则在肋弓之内。检查胸胁苦满要将手指伸到肋弓之内，检查胁下痞硬，只须按压肋下的腹壁。张仲景对胁下症状体征的记述十分复杂。有痞、硬、支、结、满、痛、急等等。其中痞、满、痛、急主要是自觉症状，硬、支、结则主要为客观体征。我们故将胁下痞硬作为这一类腹诊证候的代表。胁下痞硬往往与胸胁苦满同时出现，但前者的病情较后者为重。产生胁下痞硬的病机有肝胆湿热、气滞血瘀、痰饮内阻等与胸胁苦满相同而较为严重者，更有气机逆乱、寒凝肝络、胸胁留饮以及一些比较复杂的病机。相关脏腑仍为肝、胆、心、肺。上述出现胸胁苦满的病种严重时也可出现胁下痞埂。

3.心下痞；心下痞在《伤寒论》中是指中上腹胀闷、堵塞感，是自觉症状。但也要经过腹诊之后才能断定。如《伤寒论》151条所说：“按之自濡，但气痞耳。”心下痞的主要病机是 气滞，还可兼有热郁、气虚、寒邪或湿热。相关脏腑主要为胃肠，与肝、胆、心、肺也有较多联系。我们在临床上发现病人主诉心下痞者，腹诊按压，往往伴有抵抗或轻微压痛。所以日本汉方医腹诊重视心下痞硬而不重视心下痞。也就是说，可能是单纯的气滞，更可能是由于湿热、食积、瘀血等有形病邪而导致气滞。

4.心下满；心下满主要是一个自觉症状，病情较轻，与心下痞相似。心下痞是堵塞感，心下满是膨胀感，心下满往往兼有坚、硬、痛等见症。其主要病机是中焦气机不畅，往往兼有痰饮、水气、气逆或热结，也有精神因素所致的。

5．心下痞硬；心下痞是自觉症状，心下痞硬则是客观体征，即在中上腹部按压有抵抗或压痛二者同时存在。是腹诊中的一个重要征象。产生心下痞硬的病机有气虚、虚寒或寒热夹杂，也有气滞、气逆、湿热、痰热，甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病变脏腑，主要是肠胃。以及肝、胆、心、肺。心下痞硬多见于胃窦炎、胃下垂、溃疡病、上消化道出血、慢性胰腺炎、胆道病变、肝肿大、肝郁血、慢性气管炎、肺气肿以及少数慢性肠炎，神经官能症病人。

需要注意的是腹诊心下痞硬的“硬”，仅仅是按之略有抵抗，有充实感，与西医腹部检查的腹肌紧张不同，病人的体位不同，全身病情不同，医生的感觉不同。痞硬不是肌紧张。

6．心下痞坚；心下痞坚这个腹候仅见于《金匮要略》痰饮病篇木防己汤证。其临床表现比心下痞硬更为严重。从剑突到上脘，甚或扩大到中脘，出现痞胀，按之有坚硬的实质感。但不是腹壁肌紧张，可能是郁血性肝肿大、肝硬化或肿瘤，为痰水瘀血严重结聚所致。这种病人不仅腹诊表现为明显的实证，往往全身表现为严重的虚证．这是心下痞坚的辨证特点。《金匮要略》除了木防己汤之外，半夏甘遂汤证中有心下坚满，为水饮结聚。桂枝去芍药加麻辛附子汤证与枳术汤证中有心下坚，为水气互结。这些汤证的病机均属水气停留，但证情有缓急虚实之不同。

7．心下石硬；心下石硬的腹诊的手下感觉较心下痞坚更加坚硬，与西医腹部检查的腹肌紧张相似(但检查时病人的体位不同，对腹肌张力的影响不同)：记载在《伤寒论》的大结胸证与阳明病中，均为水热或实热严重结聚的表现。然而其治疗未必都能用猛烈的攻下法。在《伤寒论》中，对心下硬既有用大陷胸汤峻下者．也有用小承气汤轻下者．更有不可攻下者。由此可见“四诊合参”的重要性。

8．腹满腹满；在仲景著作中颇为多见，在《伤寒论》中有26处，牵涉到太阳误治、阳明实热、太阴虚寒、少阴急下，危重病中焦气阻、水饮停留以及肝气犯脾等病证。在《金匮要略》中有18处，分属于黄疸、瘀血等十个病种。故而有必要将腹满单列一项加以说明，从《金匮要略》的记载来看，腹满不仅是一个自觉症状，有时还是一个客观体征，即腹部略为膨大充盈。如《金匮要略》水气篇载：“石水脉自沉，外证腹满不喘。”此处之腹满外部可见，显然不仅是自觉症状。

在仲景著作中关于腹满的辨证有以下几点值得重视；①腹满按之不痛为虚，痛者为实；②腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤；③腹满伴间歇性隐隐腹痛多考虑虚证；④黄疸、虚劳出现满腹提示病情较重；⑤阳明病便闭、腹满而喘提示病情危重；⑥客观检查腹部不胀大．而病人自觉腹胀严重，往往是严重的血瘀气滞证候。

9.腹胀；现在一般所称的腹胀是指自觉症状。但在仲景著作中，腹胀是客观体征，即腹部膨大，视之可见，不必手按。腹胀的病机有实热、虚寒、水气停留与气滞之别，其程度都比较严重。如少阴病用大承气汤急下的热结伤阴证候，应该用四逆汤的严重的虚寒下利，黄疸病中的女劳疸等等。

10.少腹硬满与少腹急结仲景著作中，有14处提到少腹的腹诊证候，有1O种不同提法。其病机十分之七是瘀血，此外，水饮、寒凝、气滞、虚劳、淋证等也很复杂，有待整理提高，此处从简。

 

[花香丁]

三、日本汉方医腹诊的两个特点

日本汉方医重视腹诊，积累了丰富的经验，有不少腹诊专著。这里简单介绍其中的两个内容，即腹力与脐周围及少腹部腹诊。这两点是中医腹诊有所不足之处,想引他山之玉作为补充。

(一)腹力

接受腹诊的病人仰卧，两腿平伸，两手伸直置于身体两旁，自然呼吸，平静放松。医生站在病人右侧。先观察病人腹部外形，足“平腹”还是“隆起”或“凹陷”。检查腹力时，医生手掌手指伸平，整个手掌贴紧病人腹壁，轻轻按压，体会腹壁的张力，在脐周围按“￠”形按压。
根据医生所感觉到的腹壁张力的强弱，腹力可分5级或9级。5级为：①软：腹壁张力弱，感觉不到腹直肌的张力，整个腹壁松软。提示虚证可能性较大。②偏软：腹壁张力较弱，能感到腹直肌的一般弹性。此等腹力属于正常。仔细辨别则女性的腹力较男性略软。这种腹力并非表示无病，只表示腹力不具有虚证、证的倾向性提示。③中等：腹壁张匀较正常略强，相当于正常人腹直肌的弹性。提示实证或虚实夹杂证的可能性极大，单纯虚证的可能性极小。④偏实：腹壁张力较强，相当于腹直肌紧张的强度。提示虚实夹杂证的可能性极大．单纯实证或单纯虚证的可能性较小。⑤实：腹壁张力强，相当于腹直肌高度紧张的感觉，甚至整个腹壁硬而尢弹性。我们所遇到的5例腹力实的病人，从整体辨证来看，均为虚实夹杂证。总之，腹力的强弱对中医虚实辨证有明显的指导意义。

日本汉方医对腹力十分重视，作为用药的重要依据之一。根据藤平健氏所著《腹诊讲座》腹力分为9级，这9圾与方药对应如下：①软甚，可能属四逆汤证(具体用药，尚须四诊合参，以下亦然)，②软，属人参汤或真武汤证。③偏软．属柴胡桂枝干姜汤证。④微软，届柴胡桂枝汤证。⑤中等，属小柴胡汤证。⑥微实．属桃核承气汤证。⑦偏实，属大柴胡汤证。⑧实，属柴胡加芒硝汤证。⑨实甚．属大承气汤证。由此可见其对腹力强弱的辨别是十分细致的。我们是在藤平健氏经验的基础上．由9级缩减为5级，以便于掌握。

(二 )脐周围及少腹部腹诊

l.脐旁压痛点在脐旁二横指的距离，上下左右周围9个点．用一个手指按压，有抵抗、压痛为阳性．程度可分3级。应与腹力及其它临床见症结合进行辨证分析。瘀血的可能性很大．少数为气虚或虚寒，妇女多考虑月经不调。应排除便秘。

2.s状部压痛点 在脐与左髂前上棘连线中点及其周围(二横指距离)压痛阳性者也提示瘀血的可能性很大．少数为虚证(血虚、气虚或虚寒)。

3．回盲部压痛点在脐与右髂前上棘连线中点及其附近。与S状部压痛点基本相同，但应结合西医腹部接诊，注意阑尾炎症。

4.脐下不仁以脐为界，用手掌按压脐上与脐下，反复比较上下两部分的腹力。如脐下腹力明显弱于脐上，为脐下不仁阳性。提示肾气虚。日本汉方医经常对出现脐下不仁的病人用牛车肾气丸。

5．脐上悸与脐下悸 《伤寒论》炙甘草汤条文有“心动悸”的记载。按字义，悸是自觉症状，动是他觉体征，是腹诊所得的一个证候。腹诊检查脐上或脐下悸动的方法是：在脐上或脐下一二横指处，用一个中指指尖向下．由轻到重按压(所按得的是腹主动脉的搏动)。无悸动为(一)，轻按即得为(++)，重按才得为(+)。小必过于用力。脐上悸或脐下悸阳 性，提示气机上逆，与肝、肾、心等脏有关，有寒热虚实的不同。精神神经异常的病人常见此腹候。在解释病情与用药治疗中宜多注意。

 

[gqdxk]

学习学习再学习
但我也有些疑问：
说前胸后背对举可以。但要是以此定论仲景言胸时含腹恐怕证据不足——结胸病还罢了，大建中汤和厚朴大黄汤条文中所言之“胸”，应当是不包含“腹”的含义的。
另外，文献训诂学家已经论定《伤寒论》中的“鞕”字实为避讳隋文帝而由“坚”字改来，所以反复辨正“坚”和“鞕”的区别是否蛇足？

 

[花香丁]

不可能能请到柯雪帆老来直接解释gqdx版主的问题了，就是会员能一起做个交流也是好的。关于胸和腹，仲景书中的定位或许与我们现在有异，或许没有这么细分，比如“胃有中燥屎”一样。又或者是为了更好解释和扩展伤寒方的运用，所以柯老把胸定义包括腹。就如黄煌先生解释小柴胡汤时定义“胸胁苦满”时把“胸胁”的范围扩大一样是可以理解的。黄煌教授就认为，所谓“胸胁苦满”，不仅是指患者有自觉的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。对于“胸胁”的部位来说，还可作适当延伸。头面、肩颈、身体两侧部位的疼痛、肿块，如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，也可归属于胸胁苦满的范畴。

另外关于“坚”和“鞭”我想gqdx版主给我们的训诂学考证非常好，为我们以后读伤寒多了份深刻。但是所言“反复辨正“坚”和“鞕”的区别”在柯老此文中好象未见。

 

[gqdxk]

我所说的“鞕”就是文中的“硬”，我这人好用原字，不喜更易原书。
比如“心下痞坚”和“心下痞硬”，按照训诂学者考证的结论，其实应该是一回事。
《宋本伤寒论》和《金匮要略》流传不同，有些避讳字《金匮要略》中是没有的。

 

[李小荣]

出自柯雪帆教授《增订评释本疑难病症思辨录》评释第17.