关于辨病与辨证的讨论

[今古子]

正 清 和(2219084836) 10:10:09
中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参，辨出某某证，然后处方用药治疗这一证。也就是说，治疗的对象是证，治疗的工具是方。疗效的有无，取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有是证，用是方”，只要方证对应，就可取得疗效。
但，方证对应并非机械的、标准化的。面对同一病症，不同的医生也许会开出不同的方，不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。
举 例
患者李某，男，23岁.起病3天，症见鼻塞，浊涕色黄，头痛(前额较甚)，口苦，咽干，大便干，纳食尚好，无恶寒、发热，舌质红，舌苔黄，脉数。诊断为鼻渊(急性鼻窦炎)。面对这一患者，可以有如下4种治法。
方法一：辨证属少阳、阳明合病，治疗以清解少阳、阳明为法，方用大柴胡汤加减。处方：柴胡12克，黄芩12克，清半夏9克，枳实9克，白芍9克，酒大黄(后下)9克，生石膏(先煎)24克，白芷9克，生甘草3克。3剂，水煎服。
方法二：辨证属肺胃热盛，治疗以清泻肺胃为法，方用凉膈散加减。处方：连翘15克，黄芩12克，栀子12克，薄荷(后下)9克，酒大黄(后下)9克，竹叶3克，桔梗12克，生甘草3克。3剂，水煎服。
方法三：辨证属升降失司，浊阴滞窍，治疗以升清降浊、泻热通窍为法，方用苍耳子散加减。处方：苍耳子9克，辛夷(包煎)9克，白芷9克，薄荷(后下)9克，黄芩12克，栀子12克，酒军(后下)9克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。
方法四：辨证属热毒壅滞，窍生痈脓，治疗以清热解毒排脓为法，方用五味消毒饮加减。处方：金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵15克，桔梗12克，白芷12克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。
分 析
方法一采用的是六经辨证法。六经辨证法是在阴阳学说指导下构建的。病性分阴、阳，辅以表、里、半表半里三种病位，即一分为六，而成六经辨证。案中急性起病，一派热证、实证，病性属阳无疑；无恶寒、发热，除外太阳；口苦、咽干属少阳，头痛、黄涕、便干属阳明，故辨为少阳、阳明合病，进而施以相应治法方药。
方法二采用的是脏腑辨证法。脏腑辨证法是在五行学说指导下构建的。以五脏为中心，把人体一分为五，辅以寒热、虚实、表里、气血等，即成脏腑辨证。案中病位在鼻窍，鼻窍属肺；头痛重在前额，前额属阳明经；且肺胃相连，热常相移。结合涕黄、苔黄、口苦、脉数，辨为肺胃热盛，进而施以相应治法方药。
方法三采用的是升降辨证法。升降辨证法实际上仍然隶属于脏腑辨证法，金元医家李东垣最早明确把升降辨证法引入脏腑辨证法中，属于脏腑辨证法的进一步发展。此法移用于五官清窍病的治疗中，用途极广。本案患者属清窍受病，清窍功能正常，有赖于清阳上走清窍，清升浊降有序。而一旦发病，如鼻塞、流涕，明显属于清阳不能上走清窍，浊阴窒塞不降。治疗总以升清阳、降浊阴为法。只是用药时需要考虑升降失司所涉及到的脏腑，以及浊阴的寒热属性、升清阳与降浊阴的主次比例等。案中处方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷升清阳，通鼻窍，以黄芩、栀子、酒军、生薏苡仁降浊阴，清郁热。
方法四采用的是辨病用药法。辨病用药法是针对病而处方，也就是古人所说的“一病有一病之专方。”这种用药法在临床上也很常用。只是这里的病专指中医的“病”，实际上仍然属于以方治证，只是这种证对于这一具体病是相对固定的、特定的。也就是说，这种用药法的前提是“一病有一病之专证”。例如痈病，总属热毒壅滞气血而成，因此常见证即热毒壅滞证，这时就可以用一清热解毒之专方治疗这一专病了。案中鼻渊，即属鼻窍内出现痈脓，属痈病，选用治疗痈毒之专方五味消毒饮加排脓之品，亦属方证对应。
可以肯定地说，以上四方基本上都做到了方证对应，都会取得疗效，只是疗效有高下之分而已

金谷子(925833174) 10:33:50
医有定则，无可无不可、此亦可彼亦可，是理论的说法。临床，以验为则。

正 清 和(2219084836) 10:36:20
以你看上面辨证用药验是不验呢？

金谷子(925833174) 10:38:04
验与不验，是来于临床，不是来于理论的可能推测。
尤其不是综合各家理论的表面认识。博学是好的，深入精准更有效
如上例，个人浅见：1、大柴胡治胁腹证可，治鼻，不知也。
2、鼻病治膈，病位不同，我浅见，不以为然。
3、苍耳子散治鼻鼽的好方，治鼻渊，不我知也
4、五消饮治痈，此窍病，似不同。
以个人浅见，四方均不是我熟悉的方法。
或以病机同同治，则四机亦别。
实归纳到大的方面，粗看似可。至于细致，有嫌粗疏，于治病似远。
这个理论方法，细想，似多有可商榷处。
不辨病，不辨证，唯辨机，这在方向上，不是细致，是归纳。于临床，失于不精准。所以才有一病多方，十医十方，哪个有效不一定的说法，其实多是“不一定”。
治病，用“一定”有效的方，更踏实些。
仅是个人浅见，未必正确，各位老师指教。

 

[今古子]

鼻病治胁、治膈、治痈、治鼽似病机对，而不用治鼻渊的方，是失辨病施治之精粹也。

 

[今古子]

藿香，胆南星，苍耳子，丝瓜络，或治。
参考。
这是比较肯定的方，不是都貌似可以，都不知其可否的那一类大方脉理论推测出来的方。

 

[白术]

走着 坐车 乘飞机 都能到北京
差别是不言自明的

 

[ctcmy101]

走着 坐车 乘飞机 都能到北京
差别是不言自明的

金谷子老师这篇文章很好。
对于初学的我，不言而明常常是莫衷一是。

 

[白术]

金谷子老师这篇文章很好。
对于初学的我，不言而明常常是莫衷一是。

都有个渐进的过程
先求有效，再求最佳

 

[laofeiyu]

古子兄近些年医道医术确是大有精进，然此类文章还需斟酌。
所谓“辨证施治”不过是上世纪八十年代初，由一个叫李积敏的半吊子弄出来的一个不伦不类的中医概念，此前哪有提及？他所说的这个“证”的内涵是从何而来？“证”这个字从来也没有他说的这个意思吧？
中医辨症施治是从伤寒以症辨病，因症施药而来。“证”与“症”古意本可相通的，所以在不同的时期、不同的版本中会有不同的写法，但其本意是一致的。李积敏不过是自己没弄明白，却又胡乱发挥，弄出个不伦不类的“辨证施治”，不过是把个“病症”的“病”强说个“证”，其实是越说越乱，只有从中医学院出来的人才会把它当根葱，拿出来反来复去的辩，也是越辩越糊涂，因为它本就文理不通。
中医就是坏在此种不伦不类的人身上，说他不是中医吧，他有一大堆中医名头、代表着中医在说话，说他是中医吧，他还真连中医之门也没入，让他治病就更是擀面仗吹火── 一窍不通。

 

[今古子]

八十年代初，不对。
我那时学医，有的老师就讲这个了。
老师是六十年代读的学院教材就这样。

 

[今古子]

大家习惯了教材的“症、证、病”差异辨。
对教材定义这个新说时的审慎和限定有所忽视，进而对差异有所夸大，甚至对立，渐至于失实。
大家在用所谓的中医特点“辨证论治”时，实际是套用了现代医学的症状、体征、鉴别诊断的思路。打中医特点之旗号，正是丧失了中医本来的思维方式。
中医本来的方式是识病、辨证、辨脉、再论治，由大到小层层细致以至精微。
如说个地址是国家——省——县——乡——村——门。
现在的模式是，具体症候——归纳病机病因病位的“证型”——治证型，是所谓的“求同”“致广大”。
倒象是美国的地址书写方式了，先街道门号——再城市——国家。
理论上讲或许有理，但不是中医传统一贯的技术切于实用的路线。
头痛、腰痛，是确切可述知的“证”，非仲景辨病之所谓“病”。
此证，可出现在多病中。
可作为辨病的依据之一端。
当然，后世论杂病，以至教材，现在国家中医病名标准，将之作为病名来讲，方便方法而己。
这个请大家参考文献。
溯源，知流，清浊可分，庶几不惑。

 

[灼灼芳华]

医有规矩，法无定法，药物精淮，脏腑气血之关联，需实践中验证积存，才能逐步提高。