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辩证难关：不传之秘在“辩”字
——不完全性肠梗阻案
何某，女性，89岁。因有老年性痴呆病史，长期居住老人院。2010年7月13日开始出现食入即吐，腹胀满，大便秘结，当时无寒战发热，无腹痛、呕血、黑便等不适。即由家属送至我市某三甲医院住院，行血常规：WBC：11.98*109/L，NE：84.7%，腹部CT：不完全性肠梗阻。因患者高龄，不能耐受手术，暂予禁食，抗感染，补液支持为主，并予桃核承气汤及开塞露灌肠。灌肠后，可解少量硬便，但如是治疗十余日后，患者食入即吐及腹胀满症状未见好转，家属要求转我院继续治疗。入院时患者暂无呕吐，腹胀满而不痛，复查腹平片仍提示不全肠梗阻，仍予禁食及补液。
主管医师与黄师短信联系，问其能否继续予承气汤类中药内服及灌肠，黄师认为此患者无腹痛，以胀满为主，非痞、满、燥、实、坚的大承气汤证。此患者老年体虚，虽腹胀、便秘、呕吐，但无明显腹痛，其肠梗阻的主要原因考虑为肠麻痹引起，动力不足所致。而此患者在外院已反复攻下而不愈，其虚证更明显。虽有便秘等可下之证，但并非具大承气汤痞、满、燥、实、坚之证，更不是第106条“热结膀胱，其人如狂……但少腹急结”下焦瘀血的桃核承气汤证。
此证食入即吐，第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。临床上犹应活看。注家多认为，呕大多为病势趋上，故不宜孟浪攻之。而《金匮要略》“食已即吐者，大黄甘草汤主之”却以吐为辩证要点。因此，不能一见便秘就用攻下。呕吐可用大黄，也不要以为一用大黄即是攻下。第208条“可与小承气汤微和胃气”；第250条“与小承气汤和之”。第251条“以小承气汤小小和之”。小承气、调胃承气均属和法，而非攻下。
可试以厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤。处方：
法夏24，炙甘草12，党参30，厚朴25(后下)，生地45，生姜15，枳实30，大黄20(后下)。
服第1剂药后，次晨解黑褐色烂便1次，量约100ml，并予开塞露灌肠，灌肠后，又解黑褐色烂便1次，量约200ml。如是共服药5天，每天均有大便解出，腹胀消。本欲复查腹平片评价患者肠梗阻情况，因患者痴呆，近日精神好转后，烦躁乱动，不能配合拍片，暂未予。尝试予少量进食，食后无呕吐。得泻后，改予小柴胡汤，处方：
柴胡24，黄芩15，法夏24，党参30，大枣15，炙甘草15，厚朴(后下)20，枳实20。
住院15天，可进食，无呕吐，大便每日可解，予出院。
按：小承气汤乃大承气汤去软坚之芒硝。由枳实、厚朴、大黄三味组成，虽为下法，而非峻攻。大剂量使用枳实、厚朴意在行气除胀消痞而大便自通。第66条云“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此方借人参补气之力，联合枳朴行气之功，针对虚胀、虚满，故联合用之。服药后得泻下，止后服，改予小柴胡汤调和枢机、巩固疗效。
读后解析：本案肠梗阻乃老年体虚，动力不足，肠道麻痹所致。已经反复攻下而不愈，其虚证更明显。故用厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤，借人参补气之力，联合枳朴行气之功，针对本虚标实之麻痹性肠梗阻而建奇功。服药后得泻下，止后服，改予小柴胡汤调和枢机、巩固疗效。由本案体悟：对于虚实夹杂之病例，首要辩其虚实先后及孰轻孰重的关系。因正虚不运致肠道不通而邪实阻滞者，当以扶正为主，正足肠自通；因邪实阻塞肠道而致不食体衰的，当以攻邪为主，邪祛正自安。
——不完全性肠梗阻案
何某，女性，89岁。因有老年性痴呆病史，长期居住老人院。2010年7月13日开始出现食入即吐，腹胀满，大便秘结，当时无寒战发热，无腹痛、呕血、黑便等不适。即由家属送至我市某三甲医院住院，行血常规：WBC：11.98*109/L，NE：84.7%，腹部CT：不完全性肠梗阻。因患者高龄，不能耐受手术，暂予禁食，抗感染，补液支持为主，并予桃核承气汤及开塞露灌肠。灌肠后，可解少量硬便，但如是治疗十余日后，患者食入即吐及腹胀满症状未见好转，家属要求转我院继续治疗。入院时患者暂无呕吐，腹胀满而不痛，复查腹平片仍提示不全肠梗阻，仍予禁食及补液。
主管医师与黄师短信联系，问其能否继续予承气汤类中药内服及灌肠，黄师认为此患者无腹痛，以胀满为主，非痞、满、燥、实、坚的大承气汤证。此患者老年体虚，虽腹胀、便秘、呕吐，但无明显腹痛，其肠梗阻的主要原因考虑为肠麻痹引起，动力不足所致。而此患者在外院已反复攻下而不愈，其虚证更明显。虽有便秘等可下之证，但并非具大承气汤痞、满、燥、实、坚之证，更不是第106条“热结膀胱，其人如狂……但少腹急结”下焦瘀血的桃核承气汤证。
此证食入即吐，第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。临床上犹应活看。注家多认为，呕大多为病势趋上，故不宜孟浪攻之。而《金匮要略》“食已即吐者，大黄甘草汤主之”却以吐为辩证要点。因此，不能一见便秘就用攻下。呕吐可用大黄，也不要以为一用大黄即是攻下。第208条“可与小承气汤微和胃气”；第250条“与小承气汤和之”。第251条“以小承气汤小小和之”。小承气、调胃承气均属和法，而非攻下。
可试以厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤。处方：
法夏24，炙甘草12，党参30，厚朴25(后下)，生地45，生姜15，枳实30，大黄20(后下)。
服第1剂药后，次晨解黑褐色烂便1次，量约100ml，并予开塞露灌肠，灌肠后，又解黑褐色烂便1次，量约200ml。如是共服药5天，每天均有大便解出，腹胀消。本欲复查腹平片评价患者肠梗阻情况，因患者痴呆，近日精神好转后，烦躁乱动，不能配合拍片，暂未予。尝试予少量进食，食后无呕吐。得泻后，改予小柴胡汤，处方：
柴胡24，黄芩15，法夏24，党参30，大枣15，炙甘草15，厚朴(后下)20，枳实20。
住院15天，可进食，无呕吐，大便每日可解，予出院。
按：小承气汤乃大承气汤去软坚之芒硝。由枳实、厚朴、大黄三味组成，虽为下法，而非峻攻。大剂量使用枳实、厚朴意在行气除胀消痞而大便自通。第66条云“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此方借人参补气之力，联合枳朴行气之功，针对虚胀、虚满，故联合用之。服药后得泻下，止后服，改予小柴胡汤调和枢机、巩固疗效。
读后解析：本案肠梗阻乃老年体虚，动力不足，肠道麻痹所致。已经反复攻下而不愈，其虚证更明显。故用厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤，借人参补气之力，联合枳朴行气之功，针对本虚标实之麻痹性肠梗阻而建奇功。服药后得泻下，止后服，改予小柴胡汤调和枢机、巩固疗效。由本案体悟：对于虚实夹杂之病例，首要辩其虚实先后及孰轻孰重的关系。因正虚不运致肠道不通而邪实阻滞者，当以扶正为主，正足肠自通；因邪实阻塞肠道而致不食体衰的，当以攻邪为主，邪祛正自安。
