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反思误案：用方必察“利之弊”
——葛根汤之误案
康某，黄师之师姐，年已70，犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起，每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛，夜间为甚，每夜发作一两次，每次持续3至5分钟，痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频，挛急延及双侧腓肠肌，每夜发作两三次，服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善，2010年5月31日遂商治于黄师。
此本芍药甘草汤证，又伴肩颈疼痛，故处以葛根汤加北芪，处方：
北芪90，葛根60，麻黄10，桂枝15，白芍60，炙甘草30，大枣15，生姜10。
3剂，服药后颈肩疼痛缓解，两脚挛急亦减，唯彻夜不能入睡。
6月7日，继以葛根汤4剂，岂料服第1剂后，夜间双腓肠肌抽痛又频，足趾尤甚，每晚三四次，须不停以药油按摩方能缓解，整夜未眠，苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷，手足凉，神疲倦怠，少气无力，腹痛，胁痛，大便溏。
6月11日，黄师意识到，此乃麻葛更伤阳气也，即改予桂枝加附子汤，易生姜为干姜，处方：
北芪60，桂枝30，白芍60，赤芍30，炙甘草30，大枣20，干姜20，附子24。
4剂，服药当晚仅发作一次，甚轻，夜可安睡，次晨喜甚致电黄师。
6月15日，再与上方5剂，自后未有发作，已如常矣。
按：事后黄师坦言此案之误在于葛根汤，并谓经验与教训，尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证，黄师当时觉有颈肩疼痛，加之芍药甘草汤只两味，为增其制，故投以葛根汤。服后夜不成眠，本应有所警觉，但一再误投原方，虽非“一逆尚引日，再逆促命期”，但阳气再伤之象更为明显，故出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。
《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚孪急，反与桂枝欲攻其表，此误也”虽然此证之初，并未有自汗出，小便数，心烦、恶寒等明显阳虚证，但病者素体多病，阳本不足。服葛根汤后，虽未汗出，但彻夜不眠，已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝欲攻其表，”尚且为“误也”，夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤，而一再投之，阳虚之证突显，脚挛急加重，为势所必然也。此时可作“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，然后“若厥愈足温后，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。尤幸见阳虚之兆，即迷途知返，投以桂枝加附子汤，挽回被伤之阳。
仲景原备有三个锦囊：1、第29条：“作甘草干姜汤以复其阳”；2、第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”；3、第30条：“病形象桂枝，因加附子参其间”；第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。甘草干姜汤自属最轻；芍药甘草附子汤又为稍重；桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜，乃双管齐下，逆处求安，终归无恙。
仲景书焉可不细读乎！
读后解析：老年阳虚脚挛急，本为芍药甘草附子汤证。因有颈椎病，故用葛根汤以舒缓太阳经输，而解项背痉挛疼痛。初服脚挛急稍解而彻夜难眠，继服则脚挛急加重，更伴神倦乏力，入夜怕冷，手足凉，大便溏。此乃阳虚之体误用麻黄发汗，使阳气受损而经脉失养所致。用桂枝加附子汤挽回被伤之阳，使阳回津复则诸证自解。由本案体悟：经方辩证核心是辩病机，方证相应则效如桴鼓，方证相悖则怡害无穷。
——葛根汤之误案
康某，黄师之师姐，年已70，犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起，每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛，夜间为甚，每夜发作一两次，每次持续3至5分钟，痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频，挛急延及双侧腓肠肌，每夜发作两三次，服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善，2010年5月31日遂商治于黄师。
此本芍药甘草汤证，又伴肩颈疼痛，故处以葛根汤加北芪，处方：
北芪90，葛根60，麻黄10，桂枝15，白芍60，炙甘草30，大枣15，生姜10。
3剂，服药后颈肩疼痛缓解，两脚挛急亦减，唯彻夜不能入睡。
6月7日，继以葛根汤4剂，岂料服第1剂后，夜间双腓肠肌抽痛又频，足趾尤甚，每晚三四次，须不停以药油按摩方能缓解，整夜未眠，苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷，手足凉，神疲倦怠，少气无力，腹痛，胁痛，大便溏。
6月11日，黄师意识到，此乃麻葛更伤阳气也，即改予桂枝加附子汤，易生姜为干姜，处方：
北芪60，桂枝30，白芍60，赤芍30，炙甘草30，大枣20，干姜20，附子24。
4剂，服药当晚仅发作一次，甚轻，夜可安睡，次晨喜甚致电黄师。
6月15日，再与上方5剂，自后未有发作，已如常矣。
按：事后黄师坦言此案之误在于葛根汤，并谓经验与教训，尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证，黄师当时觉有颈肩疼痛，加之芍药甘草汤只两味，为增其制，故投以葛根汤。服后夜不成眠，本应有所警觉，但一再误投原方，虽非“一逆尚引日，再逆促命期”，但阳气再伤之象更为明显，故出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。
《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚孪急，反与桂枝欲攻其表，此误也”虽然此证之初，并未有自汗出，小便数，心烦、恶寒等明显阳虚证，但病者素体多病，阳本不足。服葛根汤后，虽未汗出，但彻夜不眠，已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝欲攻其表，”尚且为“误也”，夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤，而一再投之，阳虚之证突显，脚挛急加重，为势所必然也。此时可作“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，然后“若厥愈足温后，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。尤幸见阳虚之兆，即迷途知返，投以桂枝加附子汤，挽回被伤之阳。
仲景原备有三个锦囊：1、第29条：“作甘草干姜汤以复其阳”；2、第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”；3、第30条：“病形象桂枝，因加附子参其间”；第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。甘草干姜汤自属最轻；芍药甘草附子汤又为稍重；桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜，乃双管齐下，逆处求安，终归无恙。
仲景书焉可不细读乎！
读后解析：老年阳虚脚挛急，本为芍药甘草附子汤证。因有颈椎病，故用葛根汤以舒缓太阳经输，而解项背痉挛疼痛。初服脚挛急稍解而彻夜难眠，继服则脚挛急加重，更伴神倦乏力，入夜怕冷，手足凉，大便溏。此乃阳虚之体误用麻黄发汗，使阳气受损而经脉失养所致。用桂枝加附子汤挽回被伤之阳，使阳回津复则诸证自解。由本案体悟：经方辩证核心是辩病机，方证相应则效如桴鼓，方证相悖则怡害无穷。
