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第六节、咳嗽
案1、急性上呼吸道感染
宋某，男，59岁，2007年1月15日初诊。
感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经3日未行。舌白腻厚，脉弦细略数。
舌白腻厚，胃内有浊气之明证。此少阳欲变阳明也。与小柴胡加芒硝汤法：
柴胡24克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜15克，芒硝12克(分冲)，桔梗10克。
二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细。
仍在少阳。见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。与前方加减：
柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，陈皮30克，白术15克，莱菔子10克，桔梗10克。
结果：又服两剂，诸证皆平。
按：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值得我们临床医生推敲的。
读后感悟：感冒咳嗽伴见口苦咽干、胸满、咯黄痰，脉弦，为少阳病小柴胡汤证；大便3日未行，苔白厚腻，脉数，是少阳邪将入里，欲转阳明。用柴胡加芒硝汤和解少阳，缓泄阳明；桔梗化痰止咳。二诊是药后病好转，随证用药。好案！
案2、支气管炎
金某，男，34岁，1984年10月5日就诊。
咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症，就诊于某医院急诊，诊断为“急性支气管炎”，经西药退烧、抗感染等对症治疗，热退，但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂，甚则一天服2剂亦不效，后慕名而找冯老诊治。
症见：咳嗽、咳痰，痰色白，咽中干，不欲饮，恶寒无汗，鼻塞、头痛，精神差，全身疲乏无力，躺在床上，不想移动，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。
该患者病至两月余，虽然有咳嗽、咳痰，但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。而其病性，根据《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”分析，该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证，而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证，又见口干不欲饮，故辨证为少阴病挟饮。予麻黄附子细辛汤：
麻黄6g，附子6g，细辛6g。1剂，水煎服。
结果：患者服完第一煎半小时，觉心跳剧烈，后全身微汗出而痊愈。
值得注意的是，该患者服完药后，出现了一时的心跳剧烈之症，此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应，看似惊人，少时即好，而且所患之病必随之而愈。故《尚书?说命》曰：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。
读后感悟：感冒而见咳嗽、咳痰，痰色白，咽干不欲饮，为寒饮上逆；(无热)恶寒无汗，头痛、鼻塞，神倦乏力(但欲寐)，舌淡苔白腻，脉沉弦，为少阴伤寒。按我辈常规分析：本案属少阴伤寒夹太阴寒饮上逆，该用麻黄附子细辛汤解少阴伤寒，半夏厚朴汤散太阴寒饮。冯老却弃太阴寒饮于不顾，单用麻黄附子细辛汤直解少阴伤寒，一汗而感冒、咳嗽均解。分析其高明之处在于饮邪之起是因于少阴阳虚感寒，寒起饮聚。治疗只须直散少阴寒邪，少阴伤寒主症一解，寒邪去则饮邪自散也。
案3、支气管炎
段某，男，5岁。2004年12月2日就诊。
家长告知患儿自2001年春季患感冒之后，每逢冬春季节较易感冒，咳嗽难愈，近日又感冒，咳嗽、鼻流清涕、时喘，服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药，效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后，呕吐，停药后，呕吐渐止，但仍咳，时喘，吐白痰，汗出恶风，苔白，脉弱。
西医诊断为：支气管炎。
患者素有咳喘之痰，而病为太阳表虚证，《伤寒论》第18条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。当桂枝汤原方加厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，杏仁10g，厚朴10g，生姜10g，大枣4枚。
结果：上方每剂服用一天半，连服三剂后，咳喘减轻，又继服六剂，诸症消失。
若病在表(太阳)，属太阳夹饮。与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤。
半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。
桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子肉6克，牛蒡子10克。
二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。
乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：
半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。
清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克。
按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。
读后感悟：分析此案应是两个医案，一案是太阳表虚兼宿喘，桂枝加厚朴杏子汤证，故用桂枝加厚朴杏子汤一诊而愈。二案是太阳表虚兼太阴寒饮，无头无案，无端冒出一张处方，即桂枝汤去枣合半夏厚朴汤加杏仁、桔梗、杷叶、贝母、诃子、牛子，视其方义应为太阳表虚证兼喉痒咳嗽，痰量不多，咽喉不利，微带音哑。可能是收集者抄写医案是将一诊案例抄丢了。
案1、急性上呼吸道感染
宋某，男，59岁，2007年1月15日初诊。
感冒后咳嗽、口苦、咽干，胸满闷，咯黄痰，口服板蓝根冲剂、急支糖浆及各种抗生素等，但疗效不明显，大便已经3日未行。舌白腻厚，脉弦细略数。
舌白腻厚，胃内有浊气之明证。此少阳欲变阳明也。与小柴胡加芒硝汤法：
柴胡24克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜15克，芒硝12克(分冲)，桔梗10克。
二诊，上药服一煎，大便即通畅，服完一剂，胸满闷、口苦等显减，咳嗽也减少，唯下肢略乏力，苔白根略腻，脉象弦细。
仍在少阳。见下肢乏力，于是加白术、陈皮既可化痰，又可益气。与前方加减：
柴胡15克，黄芩10克，党参10克，炙甘草6克，清半夏15克，大枣4枚，生姜10克，生石膏45克，陈皮30克，白术15克，莱菔子10克，桔梗10克。
结果：又服两剂，诸证皆平。
按：咳嗽一症，临床最为复杂。一些医家往往惯用麻、杏、桑、贝等止咳化痰的套药，但收效者甚少。分析其原因主要是辨证不确切，方药不对证。从治疗过程来看，柴胡这味药的剂量随着病症的变化是较大，这也是值得我们临床医生推敲的。
读后感悟：感冒咳嗽伴见口苦咽干、胸满、咯黄痰，脉弦，为少阳病小柴胡汤证；大便3日未行，苔白厚腻，脉数，是少阳邪将入里，欲转阳明。用柴胡加芒硝汤和解少阳，缓泄阳明；桔梗化痰止咳。二诊是药后病好转，随证用药。好案！
案2、支气管炎
金某，男，34岁，1984年10月5日就诊。
咳嗽、咳痰两月余。患者两月前往新疆旅途后出现发热恶寒、咳嗽、咳痰等症，就诊于某医院急诊，诊断为“急性支气管炎”，经西药退烧、抗感染等对症治疗，热退，但遗留有咳嗽症状。前医予清热宣肺药数十剂，甚则一天服2剂亦不效，后慕名而找冯老诊治。
症见：咳嗽、咳痰，痰色白，咽中干，不欲饮，恶寒无汗，鼻塞、头痛，精神差，全身疲乏无力，躺在床上，不想移动，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。
该患者病至两月余，虽然有咳嗽、咳痰，但仍有鼻塞、头痛、恶寒、无汗等表证。故首先判定患者的病位在表。而其病性，根据《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。”分析，该患者无发热、烦躁、口渴等阳性证，而仅有恶寒精神差、全身疲乏无力等阴性证，又见口干不欲饮，故辨证为少阴病挟饮。予麻黄附子细辛汤：
麻黄6g，附子6g，细辛6g。1剂，水煎服。
结果：患者服完第一煎半小时，觉心跳剧烈，后全身微汗出而痊愈。
值得注意的是，该患者服完药后，出现了一时的心跳剧烈之症，此是胡希恕先生反复讲到的服药瞑眩状态。瞑眩是久病不愈服药后发生效验的反应，看似惊人，少时即好，而且所患之病必随之而愈。故《尚书?说命》曰：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。
读后感悟：感冒而见咳嗽、咳痰，痰色白，咽干不欲饮，为寒饮上逆；(无热)恶寒无汗，头痛、鼻塞，神倦乏力(但欲寐)，舌淡苔白腻，脉沉弦，为少阴伤寒。按我辈常规分析：本案属少阴伤寒夹太阴寒饮上逆，该用麻黄附子细辛汤解少阴伤寒，半夏厚朴汤散太阴寒饮。冯老却弃太阴寒饮于不顾，单用麻黄附子细辛汤直解少阴伤寒，一汗而感冒、咳嗽均解。分析其高明之处在于饮邪之起是因于少阴阳虚感寒，寒起饮聚。治疗只须直散少阴寒邪，少阴伤寒主症一解，寒邪去则饮邪自散也。
案3、支气管炎
段某，男，5岁。2004年12月2日就诊。
家长告知患儿自2001年春季患感冒之后，每逢冬春季节较易感冒，咳嗽难愈，近日又感冒，咳嗽、鼻流清涕、时喘，服用阿莫西林、琥乙红霉素等抗菌药，效果均不佳。尤其服用琥乙红霉素后，呕吐，停药后，呕吐渐止，但仍咳，时喘，吐白痰，汗出恶风，苔白，脉弱。
西医诊断为：支气管炎。
患者素有咳喘之痰，而病为太阳表虚证，《伤寒论》第18条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。当桂枝汤原方加厚朴、杏子宣降肺气止咳定喘。
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，杏仁10g，厚朴10g，生姜10g，大枣4枚。
结果：上方每剂服用一天半，连服三剂后，咳喘减轻，又继服六剂，诸症消失。
若病在表(太阳)，属太阳夹饮。与桂枝加杏子厚朴汤合半夏厚朴汤。
半夏厚朴汤是降逆化痰的代表方，临床用于痰饮气结所致的咽痒、咳逆、胸满疗效十分显著。
桂枝10克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，茯苓12克，厚朴10克，杏仁10克，炙甘草10克，苏子10克，桔梗10克，炙枇杷叶10克，浙贝母10克，诃子肉6克，牛蒡子10克。
二诊，三剂后，头痛已，仍有咽痒，咳嗽，但痰不多。
乃表解里未和，与半夏厚朴汤法调理：
半夏厚朴汤为温化痰饮、降逆理气的代表方。
清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜18克，射干10克，诃子肉6克，远志10克，杏仁10克，炙甘草10克，炙枇杷叶10克，桔梗10克。
按：病邪初感，以在表的机会为多，但兼夹变证尤多，故仲景原书谆谆告戒，反复辨证。本例属外邪夹饮，所以必须在解表的同时兼化其饮，如书中五苓散、真武汤、桂枝去桂加茯苓、白术汤等皆是此类，临床需留意。
读后感悟：分析此案应是两个医案，一案是太阳表虚兼宿喘，桂枝加厚朴杏子汤证，故用桂枝加厚朴杏子汤一诊而愈。二案是太阳表虚兼太阴寒饮，无头无案，无端冒出一张处方，即桂枝汤去枣合半夏厚朴汤加杏仁、桔梗、杷叶、贝母、诃子、牛子，视其方义应为太阳表虚证兼喉痒咳嗽，痰量不多，咽喉不利，微带音哑。可能是收集者抄写医案是将一诊案例抄丢了。
