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第五节、痹痛
案1、糖尿病动脉硬化
安某，女，77岁，2006年12月26日初诊。
糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。
此病见证为太阳表虚，无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。
选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血通络的地龙、鸡血藤等。
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，炙枇杷叶10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，生姜10克，大枣4枚，广地龙10克。
二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。仍用前方化裁：
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附子10克，鸡血藤15克。
三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，车前子15克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附子10克，鸡血藤15克，菊花10克。
按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。
备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在50克以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。
读后感悟：本例是糖尿病并周围神经病变，六经辩证为太阳兼瘀。以手麻、语言低微，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮为辩。此证《金匮要略》中称“血痹”，用黄芪桂枝五物汤。因有血瘀，故加地龙、鸡血藤、归、芎活血通络；防己、灵仙祛风胜湿。
案2、股骨头无菌性坏死
高某，女，33岁，2004年6月6日初诊。
十年前患牛皮癣，久治不愈。用激素后病情曾一度缓解，后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛，不敢活动，经诊断，属股骨头无菌性坏死，在当地多家医院治疗未效。现双侧腰髋疼痛，关节活动受限，下肢无力，走路困难，异常痛苦。常有口苦口干，手足发冷等四逆症状，且心烦，性急，身体羸弱，大便溏薄，有时也便秘，苔白腻，脉弦细。
综合分析病在半表半里，属厥阴血虚夹瘀，与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散。
柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草6克，花粉12克，干姜6克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，白芍15克，苍术15克，泽泻18克，茯苓15克，补骨脂10克，防风6克，荆芥6克。
二诊，服上方14剂，乏力有所减轻，大便转干，心烦、性急爱发脾气等也有减轻，但腰髋部位仍疼痛，口干，舌苔白，根部略黄，脉细弦微数。
病仍在厥阴，当有方有守才能减轻病情，与上方续服。
柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草12克，花粉12克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，赤白芍各15克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，十大功劳叶12克，赤小豆15克，白蒺藜10克。
三诊，增量芍药后，加减服用上药约半年，病情一直很稳定，现在劳累后有时腰髋仍然疼痛，下肢无力，四逆，口微干。
属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，与上方加味为散服：
柴胡50克，黄芩50克，花粉60克，生龙牡各30克，桂枝50克，干姜60克，当归60克，白芍50克，川芎50克，苍术60克，泽泻50克，茯苓50克，炙甘草50克，仙灵脾60克，骨碎补60克，狗脊60克，荆芥30克，防风30克，白蒺藜60克。
用法：取上20味中药，共研为细散，再兑入血竭粉20克，研匀，水泛为丸，如绿豆大小，温水送服，一日两次，一次5克，服药期间忌生冷、辛辣等物，并注意防寒保暖，劳逸适度。
结果：断续服用汤药和药散约2年，腰髋疼痛消失，可以正常的生活劳动，且牛皮癣也被控制。后经拍片，显示双股骨、胫骨，骨密度增加。
按：无论外感、内伤还是杂病，从六经辨证入手都是可以的，而且疗效较优。所以张仲景立方垂法，传承万代，是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证，取用临床极其平淡的方药，能够收到如此的疗效，是患者之幸。也是医家所高兴的，其结果没有什么悬念，主要就是辨准了方证。
读后感悟：本案既有半表半里厥阴病的表现：口苦口干，四逆，身羸瘦，性急、心烦，大便时秘时溏等；亦有血虚夹瘀的症状：腰髋处关节疼痛拘挛，下肢无力，脉弦细等。故用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散化裁，守方长服，不但股骨头坏死得以控制，且原患牛皮癣也好转。中医之妙在于辩病机，经方之妙在于辩方证，此不治之治胜于治也。
案3、慢性关节炎
孙某，男，38岁。素有肝炎，一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛，与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药，不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。
因素有肝炎，体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。此属血虚湿停之象。与当归散养血除湿热，并加地龙清热通络、木瓜利湿。
当归15克、 白芍35克、 川芎5克、 黄芩12克、 苍术20克、 地龙20克、 木瓜15克。
二诊：半月后，疼痛大减，痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦，胸肋发胀。
在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁，柔气祛湿。仍宗前方化裁：
当归15克、 白芍25克、 川芎5克、 黄芩10克、 苍术15克、 地龙15克、 柴胡5克、 茯苓15克、 柏子仁20克。
三诊：上方又服二十余剂，疼痛与肋胀皆有减。
因余邪未清，呈血虚水盛，上热下寒之证，故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方，制成散剂，小量长期服用，以收全功。
当归10克 、 白芍20克 、 川芎5克、 黄芩10克 、 白术15克 、 柴胡10克、 桂枝5克 、 茯苓15克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20克。共研细末，每服3克，一日3次。
结果：两个月后不但关节炎再没发作，而且经化验肝炎也好了。
读后感悟：关节疼伴见消瘦、萎黄、便溏、体倦身重、脉沉细软，按风湿久治而无效，辩为血虚湿停。用《金匮要略》妊娠养胎的当归散(当归、芍药、川芎、白术、黄芩)养血除湿热；加地龙清热通络；木瓜利湿。随证加减，服二十余剂痛止，后用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散制散长服得愈。本案是从辩病机入手，若不能将经方及方证了然于胸，无论如何也不会想到当归散能治风湿关节痛。
案1、糖尿病动脉硬化
安某，女，77岁，2006年12月26日初诊。
糖尿病多年，伴手指麻木已经两月余。经中西医治疗未愈。现双手手指都麻木，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮，言语低微。
此病见证为太阳表虚，无内热之象，病仍在表，属太阳兼瘀血。
选用黄芪桂枝五物汤为主，因症辅以活血通络的地龙、鸡血藤等。
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，炙枇杷叶10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，生姜10克，大枣4枚，广地龙10克。
二诊，服上药七剂，手指仍麻木，口中和，舌暗淡苔薄白，脉弦细。仍用前方化裁：
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，威灵仙10克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附子10克，鸡血藤15克。
三诊，这次双手麻木显著减轻，仍感发胀，自觉眼睛发蒙，口中和，苔薄白，脉弦细。仍宗前法，与黄芪桂枝五物汤法：
生黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，防己10克，车前子15克，当归10克，广地龙10克，川芎6克，附子10克，鸡血藤15克，菊花10克。
按：糖尿病是现在临床的一种常见病，病因病机病态十分复杂，本例由于影响到了末梢神经和血液的代谢谢，所以表现为手指麻木等证，中医诊治疾病最主要的是要辨证论治。
备注：黄芪类方在现代的应用中，多主张大量，常常在50克以上，甚至有用到几百克的。但是冯老师必辨认有表虚者方用之，由方证入手，随证治之，并没有用太大的剂量而收到很好的疗效。所以临床还是以方证相应为治疗准则，对于临床用药剂量有逐年增大的趋势，有重新思考的必要。
读后感悟：本例是糖尿病并周围神经病变，六经辩证为太阳兼瘀。以手麻、语言低微，口中和，舌暗苔薄白，脉弦细寸微浮为辩。此证《金匮要略》中称“血痹”，用黄芪桂枝五物汤。因有血瘀，故加地龙、鸡血藤、归、芎活血通络；防己、灵仙祛风胜湿。
案2、股骨头无菌性坏死
高某，女，33岁，2004年6月6日初诊。
十年前患牛皮癣，久治不愈。用激素后病情曾一度缓解，后又复发。二年前发现腰髋等处关节疼痛拘挛，不敢活动，经诊断，属股骨头无菌性坏死，在当地多家医院治疗未效。现双侧腰髋疼痛，关节活动受限，下肢无力，走路困难，异常痛苦。常有口苦口干，手足发冷等四逆症状，且心烦，性急，身体羸弱，大便溏薄，有时也便秘，苔白腻，脉弦细。
综合分析病在半表半里，属厥阴血虚夹瘀，与柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散。
柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草6克，花粉12克，干姜6克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，白芍15克，苍术15克，泽泻18克，茯苓15克，补骨脂10克，防风6克，荆芥6克。
二诊，服上方14剂，乏力有所减轻，大便转干，心烦、性急爱发脾气等也有减轻，但腰髋部位仍疼痛，口干，舌苔白，根部略黄，脉细弦微数。
病仍在厥阴，当有方有守才能减轻病情，与上方续服。
柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草12克，花粉12克，生龙牡各15克，当归10克，川芎6克，赤白芍各15克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，十大功劳叶12克，赤小豆15克，白蒺藜10克。
三诊，增量芍药后，加减服用上药约半年，病情一直很稳定，现在劳累后有时腰髋仍然疼痛，下肢无力，四逆，口微干。
属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，与上方加味为散服：
柴胡50克，黄芩50克，花粉60克，生龙牡各30克，桂枝50克，干姜60克，当归60克，白芍50克，川芎50克，苍术60克，泽泻50克，茯苓50克，炙甘草50克，仙灵脾60克，骨碎补60克，狗脊60克，荆芥30克，防风30克，白蒺藜60克。
用法：取上20味中药，共研为细散，再兑入血竭粉20克，研匀，水泛为丸，如绿豆大小，温水送服，一日两次，一次5克，服药期间忌生冷、辛辣等物，并注意防寒保暖，劳逸适度。
结果：断续服用汤药和药散约2年，腰髋疼痛消失，可以正常的生活劳动，且牛皮癣也被控制。后经拍片，显示双股骨、胫骨，骨密度增加。
按：无论外感、内伤还是杂病，从六经辨证入手都是可以的，而且疗效较优。所以张仲景立方垂法，传承万代，是不拘于外感、内伤等后世分类的。如此疑难重证，取用临床极其平淡的方药，能够收到如此的疗效，是患者之幸。也是医家所高兴的，其结果没有什么悬念，主要就是辨准了方证。
读后感悟：本案既有半表半里厥阴病的表现：口苦口干，四逆，身羸瘦，性急、心烦，大便时秘时溏等；亦有血虚夹瘀的症状：腰髋处关节疼痛拘挛，下肢无力，脉弦细等。故用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散化裁，守方长服，不但股骨头坏死得以控制，且原患牛皮癣也好转。中医之妙在于辩病机，经方之妙在于辩方证，此不治之治胜于治也。
案3、慢性关节炎
孙某，男，38岁。素有肝炎，一直未愈。最近两年发现双膝关节疼痛，与天气无多大关系。服了许多祛风湿类药，不但无效反而有日渐加重的趋势。现证见肌肉消瘦、面色萎黄、大便稀溏、腰酸膝痛、痛处发热、体倦身重、舌淡苔白、脉沉细软等。
因素有肝炎，体质上表现肝郁血虚、湿热阻络等病态。此属血虚湿停之象。与当归散养血除湿热，并加地龙清热通络、木瓜利湿。
当归15克、 白芍35克、 川芎5克、 黄芩12克、 苍术20克、 地龙20克、 木瓜15克。
二诊：半月后，疼痛大减，痛处已不觉热。但仍酸重乏力。早晨口苦，胸肋发胀。
在当归散养血除湿的基础上加柴胡、茯苓、柏子仁，柔气祛湿。仍宗前方化裁：
当归15克、 白芍25克、 川芎5克、 黄芩10克、 苍术15克、 地龙15克、 柴胡5克、 茯苓15克、 柏子仁20克。
三诊：上方又服二十余剂，疼痛与肋胀皆有减。
因余邪未清，呈血虚水盛，上热下寒之证，故以柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散的复合方，制成散剂，小量长期服用，以收全功。
当归10克 、 白芍20克 、 川芎5克、 黄芩10克 、 白术15克 、 柴胡10克、 桂枝5克 、 茯苓15克、 牡蛎15克、 干姜5克 、 桑枝20克。共研细末，每服3克，一日3次。
结果：两个月后不但关节炎再没发作，而且经化验肝炎也好了。
读后感悟：关节疼伴见消瘦、萎黄、便溏、体倦身重、脉沉细软，按风湿久治而无效，辩为血虚湿停。用《金匮要略》妊娠养胎的当归散(当归、芍药、川芎、白术、黄芩)养血除湿热；加地龙清热通络；木瓜利湿。随证加减，服二十余剂痛止，后用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散制散长服得愈。本案是从辩病机入手，若不能将经方及方证了然于胸，无论如何也不会想到当归散能治风湿关节痛。
