出院记录
入院时间：2015年03月13日
出院时间：2015年03月25日
住院天数：12天
入院诊断：1.发热查因：血液系统疾患？其他？
入院情况：患者性别男，年龄34岁，因“反复低热1月余”【个人加注：现在不止1月余了】入我院血液科，患者于1月前无明显诱因出现发热，体温最高37.8℃【个人加注：前面一直用自己体温计量，可能体温计不准确偏高有误差】，以下午、晚间为著，曾在当地医院就诊，给予抗感染等治疗(具体不详)，治疗效果不佳【个人加注：在当地人民医院住了一晚没有挂点滴，只是观察了一晚,并没进行抗感染治疗】。门诊以“发热待查”收治。患者精神可，食欲可，睡眠良好，体重无明显变化，大小便正常。既往有“慢性胃炎”病史【个人加注：还有十二指肠溃疡(服过一周药治疗)】，否认药物过敏史。体查：T37.7℃，P102/分，R20次/分，BP100/60Hg。神清查体合作，皮肤巩膜无黄染，未见出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，双肺呼吸音可，未闻及湿罗音。心律齐【个人加注：在当地医院做过心电图有心律不齐报告】,未及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：缺。
诊疗经过：入院后血液科行相关检查：凝血功能：凝血酶原时间11.00秒，活化部分凝血活酶时间34.90秒、凝血酶时间21.30↑秒、纤维蛋白原1.60↓g/L、凝血酶原时间活动度126.3%、国际标准化比值0.910INR;血脂：总胆固醇3.56mmol/L、甘油三酯2.25↑mmol/L、高密度脂蛋白1.11mmol/L、低密度脂蛋白1.40↓mmol/L、载脂蛋白-AI1.41g/L、载脂蛋白-B0.60g/L;免疫球蛋白：免疫球蛋白G19.54↑g/L、重链/轻链比值0.00↓;血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、C反应蛋白、降钙素原、尿常规、血糖、血沉、丙肝、艾滋、梅毒、乙肝、甲状腺功能、TB-Ab、自身免疫性抗体、粪常规、AFP、CEA等检查未见异常。肺部CT未见明显异常，MRI示：双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎。肝内多发占位性病变，性质考虑为多发海绵状血管瘤。肝脏信号欠均及脾大：疑肝硬化可能，请结合临床。痰培养示肺炎链球菌感染，予以对症支持治疗后，病情平稳，经感染科会诊后，建议转感染科进一步诊治。入我科后，继续完善相关检查，血常规：白细胞计数6.6×10^9/L、血红蛋白测定138g/L、血小板计数159×10^9/L、粒细胞群百分率61.0%、免疫报告单：铜兰蛋白(CER)218mg/L、免疫报告单(自免肿标)：EB抗体(—)、乙型肝炎病毒DNA低于检测下限、化学发光报告单(核医学)：层粘连蛋白140.13↑ng/ml、透明质酸58.83ng/ml、Ⅲ型前胶原N端肽48.31ng/L、Ⅳ型胶原42.26ng/ml。ESR及外送结核γ-干扰素测定未见异常。予以头孢美唑抗感染治疗，并行肝穿活检检查，建议患者完善骨髓穿刺检查排除血液系统疾病，患者拒绝。现患者一般情况良好，要求出院，等待活检结果，予办理今日出院。
出院情况：患者无发热【个人加注：实际上体温还是在37.5以下，出院时有些胸闷不适】，无畏寒寒战，无胸闷气促，无腹胀腹泻，鼻塞流涕较前好转，精神食欲可，大小便正常。
出院诊断：1.发热查因：慢性鼻窦炎2.肝硬化代偿期？
出院医嘱：
1.建议进一步完善骨髓穿刺检查;2.追踪检查肝活检结果，调整治疗方案3.继续抗感染治疗，4.继续抗感染治疗，注意体温变化，必要时门诊耳鼻喉科就诊，如体温不退，我科随诊。
医生签名：王晋 2015年03月25日
入院时间：2015年03月13日
出院时间：2015年03月25日
住院天数：12天
入院诊断：1.发热查因：血液系统疾患？其他？
入院情况：患者性别男，年龄34岁，因“反复低热1月余”【个人加注：现在不止1月余了】入我院血液科，患者于1月前无明显诱因出现发热，体温最高37.8℃【个人加注：前面一直用自己体温计量，可能体温计不准确偏高有误差】，以下午、晚间为著，曾在当地医院就诊，给予抗感染等治疗(具体不详)，治疗效果不佳【个人加注：在当地人民医院住了一晚没有挂点滴，只是观察了一晚,并没进行抗感染治疗】。门诊以“发热待查”收治。患者精神可，食欲可，睡眠良好，体重无明显变化，大小便正常。既往有“慢性胃炎”病史【个人加注：还有十二指肠溃疡(服过一周药治疗)】，否认药物过敏史。体查：T37.7℃，P102/分，R20次/分，BP100/60Hg。神清查体合作，皮肤巩膜无黄染，未见出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，双肺呼吸音可，未闻及湿罗音。心律齐【个人加注：在当地医院做过心电图有心律不齐报告】,未及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：缺。
诊疗经过：入院后血液科行相关检查：凝血功能：凝血酶原时间11.00秒，活化部分凝血活酶时间34.90秒、凝血酶时间21.30↑秒、纤维蛋白原1.60↓g/L、凝血酶原时间活动度126.3%、国际标准化比值0.910INR;血脂：总胆固醇3.56mmol/L、甘油三酯2.25↑mmol/L、高密度脂蛋白1.11mmol/L、低密度脂蛋白1.40↓mmol/L、载脂蛋白-AI1.41g/L、载脂蛋白-B0.60g/L;免疫球蛋白：免疫球蛋白G19.54↑g/L、重链/轻链比值0.00↓;血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、C反应蛋白、降钙素原、尿常规、血糖、血沉、丙肝、艾滋、梅毒、乙肝、甲状腺功能、TB-Ab、自身免疫性抗体、粪常规、AFP、CEA等检查未见异常。肺部CT未见明显异常，MRI示：双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎。肝内多发占位性病变，性质考虑为多发海绵状血管瘤。肝脏信号欠均及脾大：疑肝硬化可能，请结合临床。痰培养示肺炎链球菌感染，予以对症支持治疗后，病情平稳，经感染科会诊后，建议转感染科进一步诊治。入我科后，继续完善相关检查，血常规：白细胞计数6.6×10^9/L、血红蛋白测定138g/L、血小板计数159×10^9/L、粒细胞群百分率61.0%、免疫报告单：铜兰蛋白(CER)218mg/L、免疫报告单(自免肿标)：EB抗体(—)、乙型肝炎病毒DNA低于检测下限、化学发光报告单(核医学)：层粘连蛋白140.13↑ng/ml、透明质酸58.83ng/ml、Ⅲ型前胶原N端肽48.31ng/L、Ⅳ型胶原42.26ng/ml。ESR及外送结核γ-干扰素测定未见异常。予以头孢美唑抗感染治疗，并行肝穿活检检查，建议患者完善骨髓穿刺检查排除血液系统疾病，患者拒绝。现患者一般情况良好，要求出院，等待活检结果，予办理今日出院。
出院情况：患者无发热【个人加注：实际上体温还是在37.5以下，出院时有些胸闷不适】，无畏寒寒战，无胸闷气促，无腹胀腹泻，鼻塞流涕较前好转，精神食欲可，大小便正常。
出院诊断：1.发热查因：慢性鼻窦炎2.肝硬化代偿期？
出院医嘱：
1.建议进一步完善骨髓穿刺检查;2.追踪检查肝活检结果，调整治疗方案3.继续抗感染治疗，4.继续抗感染治疗，注意体温变化，必要时门诊耳鼻喉科就诊，如体温不退，我科随诊。
医生签名：王晋 2015年03月25日
