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- 2012/12/31
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黄汗刍议
黄汗本为水湿 病表虚湿郁津却虚
黄汗是以汗出色黄而命名，首见于《金匮要略•水气病》篇，是水气病证中的一种。原文论述计有五条，对黄汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少见，但仍有探讨的必要。原文第1条曰：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗”。说明黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成黄汗的呢？第28条曰：“……汗出入水中浴，水从汗孔入得之”。说明了汗出表虚，而水湿之邪得以入侵，踞之不去发为黄汗。不过黄汗之病因并不仅由此，相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多，此句不过是举隅之论，不能做为定律。如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。原文第29条曰：“黄汗，其脉沉迟……桂枝加黄芪汤主之”。脉沉迟说明正气不足，里有寒饮。桂枝加黄芪汤主治表虚，因此，黄汗为正气不足的表虚证。原文第10条又说：“脉得诸沉，当责有水”，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发黄汗、风水、历节、痹痛、痰饮、咳喘等多种病证，所以形成黄汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。湿性粘腻，久而不去，郁蒸为黄汗；若湿性就下，浸淫关节，则见“腰髋弛痛”、关节肿痛；外因表虚，则见“两胫自冷”、湿热上冲，則见“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“从腰以上，必汗出”；黄汗表虚、汗出津伤，则见“汗出而渴”；汗出表更虚，湿更乘虚而人，致使精虚邪胜，因见“汗出巳，反发热”，波及营血，日久则血枯液燥，因见“久久身必甲错”、“发热不止者，必生恶疮”。总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。
治分正治和变治 知与胆汁无关系
关于黄汗的辨证要点，原文叙述较详，如第29条曰：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节”。又曰：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁”。这说明黄汗与历节、风水相似，但历节两胫发热，风水无汗出、色黄，这也就阐明了三种水气病的辨证要点，在论治上也应有区别。如前所述，黄汗的病因病理，是表虚湿邪盘踞于肌肤，故其治则应是固表袪湿。其治疗特点更反映在所应用方剂的方证关系上，如桂枝加黄芪汤证见：“两胫自冷……汗出……发热…腰髋弛痛……身痛重，烦躁，小便不利”。黄芪芍药桂枝苦酒汤证见：“身体肿，发热汗出而渴”，可见两方证是以黄汗出、发热、身肿或痛三大证候为主。因表阳气虚，里寒湿盛，故不见口渴。其正治之法，应是调和营卫、益气固表，为桂枝加黄芪汤的适应证。以桂枝汤调和营卫，复加黄芪益气扶正固表，使正气足于内，气行则水行，则湿自去。卫气固于表，表固汗止则湿邪不复入，因而使黄汗之证得以全解。但黄汗久不解，汗、热伤津，津液大伤，故出现“汗出而渴”的见症。其治疗不但要益气固表，又必用苦酸敛汗救液之品，为黄芪芍药桂枝苦酒汤的适应证，此即黄汗的变证和变治之方法。当然变证还有很多，并非只黄芪芍药桂枝苦酒汤一方所能通治，应据证辨证施治。
读后感悟与总结：黄汗一病，临床少见。一般医生对其病因证治一无所知，《金匮要略.水气病篇》论之甚祥。现据胡老讲解作一简要总结。
1、概念：黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。
2、病因病机：“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”。汗出表虚，水湿之邪入侵，踞之不去；表虚湿侵，盘踞于肌肤，湿性粘腻，久而不去，郁蒸而发为黄汗。总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。黄汗为正气不足的表虚证。
3、临床表现：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”。黄汗病以黄汗出、发热、身肿或痛为黄汗的三大证候为主。其主要症状虽是“汗沾衣，色正黄如柏汁”，却与胆汁并无关系，与黄疸也是两种不同的疾病，不可混崤。
4、分型证治：分正治和变治两法。
正治：见汗出，恶风，发热而胫冷，身体肿重，汗出色黄，小便不利，腰髋弛痛，烦躁，舌淡苔薄白润，脉沉迟。治宜调和营卫，益气固表。方用桂枝加黄芪汤。
桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两。
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗，若不汗，更服。
变治：见身体肿重，汗出色黄沾衣，发热而口渴，舌淡红苔白腻或黄腻，脉沉无力。治宜调和营卫，固表祛湿，敛汗生津。方用芪芍桂酒汤。
黄芪五两，芍药三两，桂枝三两。
上三味，以苦酒(即米醋)一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。
有关黄汗的成因已如上述，即正气不足于表，水湿郁蒸所致。伹以西医的诊断和病因病理来理解，尚不能得到明确答案。如人们首先所想到：黄汗的主要症状是“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这是胆汁溢于皮肤吧？但从临床观察，与胆汁并无关系，胡老通过多年观察也是如此，其治验病例可供参考。
例1、韩某，女，41岁，哈尔滨人。以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白膩，脉沉细，黄疸指数、胆红质检查皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年服中西药不效特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日黄染，遂以调和营卫，益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之：
桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，生黄芪三钱。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自己行走，继依证而治，肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特来告之仍如常人。
按：本例是肝硬变并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝汤调和营卫。因表虚湿踞，故加黄芪益气固表，使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证和正治的方法。而对黄汗的变证和变治也当熟悉。
读后感悟：肝硬化伴黄汗久治不愈，胡老用桂枝加黄芪汤治其黄汗，随黄汗愈而肝硬化自愈。提示表里同病时宜遵循“先表后里”的治疗原则。
例2、李某，女，30岁，本市工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检査未见任何器质性病变，经服中药未效。症见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，査黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤：
生黄芪五钱，白芍三钱，桂枝三钱，米醋一两。
上药服六剂，诸证尽去。
按：黄汗因表虚汗出，汗出而津伤，但因津伤不重，又兼内有寒湿，故其正证不见口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大伤，则可见口渴。本例即属于此，故治疗重用黄芪益气固表，复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。因方药对证，使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是：原文有“此劳气也”，有的书认为“这是虚劳病的荣气内虚”。但从本例有“虚极无力”来看，当是黄汗的见证，由此可见结合临床才能正确理解仲景原文。
读后感悟：本案与上案不同之处有两点：一是口渴；二是虚极无力。说明不但表虚且津伤明显。故用芪芍桂酒汤益气固表兼生津救液。
按：几个探讨的问题：
(一)黄汗与风水：两者皆属水气病，皆有身肿或痛、发热、汗出。至于两者的区别，有人认为“风水恶风，而黄汗不恶风”，条文中虽有“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”的语句，但有人认为“此为黄汗”四字是多余的，因此黄汗有无恶风存有争议。但从治疗黄汗的方药桂枝加黄芪汤和黄芪芍药桂枝苦酒汤来分析，可知应有恶风之证。前述两则治验病例也都证明了这个问题，故黄汗与风水只是有无出黄汗之别。
(二)正证与变证：辨证施治，方以对证是仲景学说的精髓。黄汗因有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝加黄芪汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还，复以黄芪扶正固表，正气充足，卫气协调，黄汗亦愈。因此我们称桂枝加黄芪汤证是黄汗的正证，调和营卫，益气固表是黄汗的正治法，而桂枝加黄芪汤是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津伤较重，这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。因此称黄芪芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证，其治为变治之法，其方为变治之方。
(三)先表后里：治验例1说明，肝病并见黄汗，黄汗病在表，肝病病在里，不治愈黄汗，只治肝病，而长期不愈。此因黄汗不巳，津伤湿留，营卫不和，正气继损，故无论用其他什么方法治疗肝病，都不能发挥效应。待治愈黄汗后，再以舒肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的“先表后里”、先外后内的原则。
(四)黄汗与胆汁：有杂志报道，因肝炎出黄汗者，但从以上治验两则可看出，黄汗是汗出色黄而身不黄，黄疽指数、胆红质等检査皆无异常，此与黄疸病显然不同，仲景将其列于水气病篇而不列于黄疸病篇，用意尤深。但今天看来，黄汗究属何病？黄自何来？都有待进一步探讨。
读后感悟：根据以上医案和按语，总结一下：
1、黄汗与风水的鉴别：黄汗与风水的区别不在恶风不恶风，而是在于有无出黄汗之别。
2、正治与变治：黄汗无口渴者，为桂枝加黄芪汤证，是黄汗病的主证，为正治；黄汗伴口渴者，为芪芍桂酒汤证，此为黄汗的变证，属变治。
3、黄汗与肝病共存的治疗：黄汗与肝病同在，应遵循“先表后里”之原则，先治黄汗，黄汗愈则肝病可愈，若不愈，再治其肝病。
4、黄汗与胆汁及黄疸的关系：黄汗是汗出色黄而身不黄，其黄疸指数皆无异常，故黄汗与胆汁和黄疸无关。
黄汗本为水湿 病表虚湿郁津却虚
黄汗是以汗出色黄而命名，首见于《金匮要略•水气病》篇，是水气病证中的一种。原文论述计有五条，对黄汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少见，但仍有探讨的必要。原文第1条曰：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗”。说明黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成黄汗的呢？第28条曰：“……汗出入水中浴，水从汗孔入得之”。说明了汗出表虚，而水湿之邪得以入侵，踞之不去发为黄汗。不过黄汗之病因并不仅由此，相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多，此句不过是举隅之论，不能做为定律。如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。原文第29条曰：“黄汗，其脉沉迟……桂枝加黄芪汤主之”。脉沉迟说明正气不足，里有寒饮。桂枝加黄芪汤主治表虚，因此，黄汗为正气不足的表虚证。原文第10条又说：“脉得诸沉，当责有水”，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发黄汗、风水、历节、痹痛、痰饮、咳喘等多种病证，所以形成黄汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。湿性粘腻，久而不去，郁蒸为黄汗；若湿性就下，浸淫关节，则见“腰髋弛痛”、关节肿痛；外因表虚，则见“两胫自冷”、湿热上冲，則见“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“从腰以上，必汗出”；黄汗表虚、汗出津伤，则见“汗出而渴”；汗出表更虚，湿更乘虚而人，致使精虚邪胜，因见“汗出巳，反发热”，波及营血，日久则血枯液燥，因见“久久身必甲错”、“发热不止者，必生恶疮”。总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。
治分正治和变治 知与胆汁无关系
关于黄汗的辨证要点，原文叙述较详，如第29条曰：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节”。又曰：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁”。这说明黄汗与历节、风水相似，但历节两胫发热，风水无汗出、色黄，这也就阐明了三种水气病的辨证要点，在论治上也应有区别。如前所述，黄汗的病因病理，是表虚湿邪盘踞于肌肤，故其治则应是固表袪湿。其治疗特点更反映在所应用方剂的方证关系上，如桂枝加黄芪汤证见：“两胫自冷……汗出……发热…腰髋弛痛……身痛重，烦躁，小便不利”。黄芪芍药桂枝苦酒汤证见：“身体肿，发热汗出而渴”，可见两方证是以黄汗出、发热、身肿或痛三大证候为主。因表阳气虚，里寒湿盛，故不见口渴。其正治之法，应是调和营卫、益气固表，为桂枝加黄芪汤的适应证。以桂枝汤调和营卫，复加黄芪益气扶正固表，使正气足于内，气行则水行，则湿自去。卫气固于表，表固汗止则湿邪不复入，因而使黄汗之证得以全解。但黄汗久不解，汗、热伤津，津液大伤，故出现“汗出而渴”的见症。其治疗不但要益气固表，又必用苦酸敛汗救液之品，为黄芪芍药桂枝苦酒汤的适应证，此即黄汗的变证和变治之方法。当然变证还有很多，并非只黄芪芍药桂枝苦酒汤一方所能通治，应据证辨证施治。
读后感悟与总结：黄汗一病，临床少见。一般医生对其病因证治一无所知，《金匮要略.水气病篇》论之甚祥。现据胡老讲解作一简要总结。
1、概念：黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。
2、病因病机：“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”。汗出表虚，水湿之邪入侵，踞之不去；表虚湿侵，盘踞于肌肤，湿性粘腻，久而不去，郁蒸而发为黄汗。总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。黄汗为正气不足的表虚证。
3、临床表现：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”。黄汗病以黄汗出、发热、身肿或痛为黄汗的三大证候为主。其主要症状虽是“汗沾衣，色正黄如柏汁”，却与胆汁并无关系，与黄疸也是两种不同的疾病，不可混崤。
4、分型证治：分正治和变治两法。
正治：见汗出，恶风，发热而胫冷，身体肿重，汗出色黄，小便不利，腰髋弛痛，烦躁，舌淡苔薄白润，脉沉迟。治宜调和营卫，益气固表。方用桂枝加黄芪汤。
桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两。
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗，若不汗，更服。
变治：见身体肿重，汗出色黄沾衣，发热而口渴，舌淡红苔白腻或黄腻，脉沉无力。治宜调和营卫，固表祛湿，敛汗生津。方用芪芍桂酒汤。
黄芪五两，芍药三两，桂枝三两。
上三味，以苦酒(即米醋)一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。
有关黄汗的成因已如上述，即正气不足于表，水湿郁蒸所致。伹以西医的诊断和病因病理来理解，尚不能得到明确答案。如人们首先所想到：黄汗的主要症状是“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这是胆汁溢于皮肤吧？但从临床观察，与胆汁并无关系，胡老通过多年观察也是如此，其治验病例可供参考。
例1、韩某，女，41岁，哈尔滨人。以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白膩，脉沉细，黄疸指数、胆红质检查皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年服中西药不效特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日黄染，遂以调和营卫，益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之：
桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，生黄芪三钱。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自己行走，继依证而治，肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特来告之仍如常人。
按：本例是肝硬变并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝汤调和营卫。因表虚湿踞，故加黄芪益气固表，使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证和正治的方法。而对黄汗的变证和变治也当熟悉。
读后感悟：肝硬化伴黄汗久治不愈，胡老用桂枝加黄芪汤治其黄汗，随黄汗愈而肝硬化自愈。提示表里同病时宜遵循“先表后里”的治疗原则。
例2、李某，女，30岁，本市工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检査未见任何器质性病变，经服中药未效。症见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，査黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤：
生黄芪五钱，白芍三钱，桂枝三钱，米醋一两。
上药服六剂，诸证尽去。
按：黄汗因表虚汗出，汗出而津伤，但因津伤不重，又兼内有寒湿，故其正证不见口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大伤，则可见口渴。本例即属于此，故治疗重用黄芪益气固表，复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。因方药对证，使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是：原文有“此劳气也”，有的书认为“这是虚劳病的荣气内虚”。但从本例有“虚极无力”来看，当是黄汗的见证，由此可见结合临床才能正确理解仲景原文。
读后感悟：本案与上案不同之处有两点：一是口渴；二是虚极无力。说明不但表虚且津伤明显。故用芪芍桂酒汤益气固表兼生津救液。
按：几个探讨的问题：
(一)黄汗与风水：两者皆属水气病，皆有身肿或痛、发热、汗出。至于两者的区别，有人认为“风水恶风，而黄汗不恶风”，条文中虽有“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”的语句，但有人认为“此为黄汗”四字是多余的，因此黄汗有无恶风存有争议。但从治疗黄汗的方药桂枝加黄芪汤和黄芪芍药桂枝苦酒汤来分析，可知应有恶风之证。前述两则治验病例也都证明了这个问题，故黄汗与风水只是有无出黄汗之别。
(二)正证与变证：辨证施治，方以对证是仲景学说的精髓。黄汗因有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝加黄芪汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还，复以黄芪扶正固表，正气充足，卫气协调，黄汗亦愈。因此我们称桂枝加黄芪汤证是黄汗的正证，调和营卫，益气固表是黄汗的正治法，而桂枝加黄芪汤是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津伤较重，这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。因此称黄芪芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证，其治为变治之法，其方为变治之方。
(三)先表后里：治验例1说明，肝病并见黄汗，黄汗病在表，肝病病在里，不治愈黄汗，只治肝病，而长期不愈。此因黄汗不巳，津伤湿留，营卫不和，正气继损，故无论用其他什么方法治疗肝病，都不能发挥效应。待治愈黄汗后，再以舒肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的“先表后里”、先外后内的原则。
(四)黄汗与胆汁：有杂志报道，因肝炎出黄汗者，但从以上治验两则可看出，黄汗是汗出色黄而身不黄，黄疽指数、胆红质等检査皆无异常，此与黄疸病显然不同，仲景将其列于水气病篇而不列于黄疸病篇，用意尤深。但今天看来，黄汗究属何病？黄自何来？都有待进一步探讨。
读后感悟：根据以上医案和按语，总结一下：
1、黄汗与风水的鉴别：黄汗与风水的区别不在恶风不恶风，而是在于有无出黄汗之别。
2、正治与变治：黄汗无口渴者，为桂枝加黄芪汤证，是黄汗病的主证，为正治；黄汗伴口渴者，为芪芍桂酒汤证，此为黄汗的变证，属变治。
3、黄汗与肝病共存的治疗：黄汗与肝病同在，应遵循“先表后里”之原则，先治黄汗，黄汗愈则肝病可愈，若不愈，再治其肝病。
4、黄汗与胆汁及黄疸的关系：黄汗是汗出色黄而身不黄，其黄疸指数皆无异常，故黄汗与胆汁和黄疸无关。
