胡希恕医案——痹证(4)

[余泽运]

例5、蒋某，女，23岁，病案号20501。
初诊日期：1960年3月1日。右上下肢疼痛、麻木肿胀月余，伴头晕头痛(多在左側〉，心悸气冲，手足聂聂动，发则眩冒不能行，大便干，口干思饮，食则腹胀痛，脐上下左右均按痛，舌苔白润，脉沉迟而弦。此病为寒湿偏注，证属太阳少阴合病，为桂枝加苓术附大黄汤方证：
桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术四钱，川附子四钱，大枣四枚，茯苓四钱，炙甘草二钱，大黄二钱。结果：上药服六剂，腿肿痛减，大便如常，但头痛未已。上方去大黄，加吴茱萸三钱，服七剂，3月17日复诊时症状已不明显。
读后感悟：本案既有风湿在表的肢痛、麻木肿胀；又有少阴、太阴水饮内停、饮邪上逆的头痛头晕，心悸气冲，手足聂聂动(肌肉润动)，眩冒、脐上下左右按痛、苔白润。辩证应为太阳、少阴、太阴合病，可选桂枝汤加附子以治风湿在表的肢体疼痛；桂苓术甘汤、真武汤以治少阴、太阴水饮上逆。胡老用桂枝汤加苓术附即包含了桂枝汤、苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、炙甘草、白术)、真武汤(茯苓、白芍、白术、附子、生姜)三方。加大黄者，是痹痛偏于一侧，加之以增活血通络止痛之效。
例6、吴某，女，58岁，病案号157498。
初诊日期：1965年4月28日。腰髋肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白，舌质暗，脉沉弦细。此病为血虚水盛，为太阳少阳合病，证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，.黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。
结果：上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱，防己五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。
按：从治验案例可看出，胡老治疗痹证有三大特点：
第一，注重了辨六经方证，即急性风湿性关节痛，常呈現表实热证，即太阳病，治疗多用葛根加术汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤(如例2)桂枝加黄芪汤(如例4)等。而慢性关节痛，常呈现表虛寒证，治疗多用桂枝加苓术附汤(如例5)、葛根加苓术附汤(如例1)、桂枝芍药知母汤(如例3)、桂枝加附子汤、小续命汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。由此也可看出，古人通过治疗痹痛，总结治疗规律，把表实热证称为太阳病，把表虚寒证称为少阴病，继之把里证和半表半里也分阴阳两类，这便是六经的由来。
第二，注重养血利水，例6也是常见的痹证，既见于风寒湿痹，也见于血痹。当血虚时水相对盛，痹痛久不去主因血虚，故养血同时利水是治疗痹证的重要方法之一。胡老常用当归芍药散加于各适应方药中，当有热时加生地黄养血凉血。
第三，对于痹证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，起活血通络作用，临床确有实效。
读后感悟：本条按语既是胡老的用药特点，更是胡老的经验结晶，值得认真学习与揣摸。

 

[花蜜]

第三，对于痹证出现的一侧痛疼，常加入小量大黄，起活血通络作用，临床确有实效。

我把这条抄下贴在桌上，谢谢老师！

 

[推之以象]

多谢余老师！我在想一侧疼痛用少量大黄，方面胡老是不是受大黄附子汤的启发。

 

[余泽运]

多谢余老师！我在想一侧疼痛用少量大黄，方面胡老是不是受大黄附子汤的启发。

是的。《金匮要略.腹满寒疝宿食篇》说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，宜大黄附子汤”。胡老认为，凡是疼痛偏于一侧的，都是由血脉瘀滞，经脉阻滞不通引起，均可妨大黄附子汤治胁下偏于一侧疼痛之意，于方中加大黄以化瘀，消除经脉的阻滞，以达到“通则不痛”的作用。