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疏肝祛瘀和胃使邪却
(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治
找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢•五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其掣”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而主疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。
基于以上的论述，结合临床观察，慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重視其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气敗则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。
(二)常见方证
无黄疸型肝炎的方证常见以下几个：
1、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。
柴胡八钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘萆三钱，茵陈蒿八钱。
加减法：
⑴、若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；
⑵、口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏一两半；
⑶、肝功巳正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。
2、小柴胡汤合当归芍药散、茯苓饮方证：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。
柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。
加减法：
⑴、肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；
⑵、口渴明显者，加白茅根五钱。
3、小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。
柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。
加减法：
⑴、腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；
⑵、大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。
4、四逆散合当归芍药散方证：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。
柴胡四钱，白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。
加减法：
⑴、肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；
⑵、肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；
⑶、肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；
⑷、面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者，合用大黄蛰虫丸。
5、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。
肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用。
柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。
加减法:
⑴、若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；
⑵、而大便偏溏者，可去大黄；
⑶、肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。
读后感悟：胡老对肝病的方证分类既切合临床实际，又简捷实用。
(三)验案
例3、伊某，女，26岁，病案号4216。
初诊日期：1979年5月18日。自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。査肝功：TTT8，单位，TFT(++)，GPT766单位〈正常值100)，HBsAg1：32。主要症状：下肢酸软，右胁疼痛，恶心，嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚，水饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。
柴胡六钱，黄芩三钱，生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。
结果：上药服三剂，因出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12月17日査肝功正常。
读后感悟：右胁痛伴下肢软是柴胡桂枝干姜汤证；胁痛伴嗳气、纳差、月经异常是当归芍药散证。以后的猪苓汤、小柴胡合外台茯苓饮皆是随证施治。
例4、索某，男，25岁。病案号43609。
初诊日期：1978年5月8日。自1977年4月诊断为肝炎，GPT—直波动在300—600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月査肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1,6毫克%，TTT10单位，TFT(+)，HBsAg1:32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄，舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、淸热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：
柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。査肝功：GPT143单位，TTT(-)TFT(-)，胆红质定量0.9毫克%，HBsAg1:32。但大便转溏，乏力腹胀明显，说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(-)。
读后感悟：乏力一症，在活动性肝病中常见，乏力伴见尿黄、便秘的多为实证、热证；乏力伴见畏寒、便溏等症状者，多为虚证、寒证。本例肝炎乏力而兼见肝区痛，咽痛、小便黄、脉弦数，故胡老辩为肝郁偏实热而用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，意在清肝热，理肝郁，散血滞。
(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治
找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢•五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其掣”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而主疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。
基于以上的论述，结合临床观察，慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重視其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气敗则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。
(二)常见方证
无黄疸型肝炎的方证常见以下几个：
1、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。
柴胡八钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘萆三钱，茵陈蒿八钱。
加减法：
⑴、若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；
⑵、口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏一两半；
⑶、肝功巳正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。
2、小柴胡汤合当归芍药散、茯苓饮方证：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。
柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。
加减法：
⑴、肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；
⑵、口渴明显者，加白茅根五钱。
3、小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。
柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。
加减法：
⑴、腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；
⑵、大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。
4、四逆散合当归芍药散方证：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。
柴胡四钱，白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。
加减法：
⑴、肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；
⑵、肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱；
⑶、肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；
⑷、面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者，合用大黄蛰虫丸。
5、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。
肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用。
柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。
加减法:
⑴、若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；
⑵、而大便偏溏者，可去大黄；
⑶、肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。
读后感悟：胡老对肝病的方证分类既切合临床实际，又简捷实用。
(三)验案
例3、伊某，女，26岁，病案号4216。
初诊日期：1979年5月18日。自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。査肝功：TTT8，单位，TFT(++)，GPT766单位〈正常值100)，HBsAg1：32。主要症状：下肢酸软，右胁疼痛，恶心，嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚，水饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。
柴胡六钱，黄芩三钱，生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。
结果：上药服三剂，因出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12月17日査肝功正常。
读后感悟：右胁痛伴下肢软是柴胡桂枝干姜汤证；胁痛伴嗳气、纳差、月经异常是当归芍药散证。以后的猪苓汤、小柴胡合外台茯苓饮皆是随证施治。
例4、索某，男，25岁。病案号43609。
初诊日期：1978年5月8日。自1977年4月诊断为肝炎，GPT—直波动在300—600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月査肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1,6毫克%，TTT10单位，TFT(+)，HBsAg1:32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄，舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、淸热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：
柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。査肝功：GPT143单位，TTT(-)TFT(-)，胆红质定量0.9毫克%，HBsAg1:32。但大便转溏，乏力腹胀明显，说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(-)。
读后感悟：乏力一症，在活动性肝病中常见，乏力伴见尿黄、便秘的多为实证、热证；乏力伴见畏寒、便溏等症状者，多为虚证、寒证。本例肝炎乏力而兼见肝区痛，咽痛、小便黄、脉弦数，故胡老辩为肝郁偏实热而用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，意在清肝热，理肝郁，散血滞。
