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- 2008/05/05
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一、对桂枝汤的运用
桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用，具有外和营卫、内和脾胃的作用，叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多，但应用范围颇为广泛，无论风寒、温热、各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒，或在里的明阳不和，在外的营卫失调等，都可以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤是极有启发意义的，试分析如下：
(一)治外感病
叶氏运用桂枝汤治外感，并不局限于风寒，也不一定是太阳表虚证。如虚人患外感，只有轻微的余热，表明正气较虚，邪亦不重，用本方加人参、当归以益气养营，佐广皮以理气和中；治病后复感寒邪，证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣，用本方加杏仁以宣肺，又如治阴虚风温，气从左升，用桂枝汤加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清热；又如脉数促，苔白，不饥，寒热，汗出，初起腹痛，脐左有形，叶氏断为劳倦复感温邪，照理应用寒剂，但鉴于病延两旬又六，微咳有痰，并不渴饮，且寒来微微齿痉，足征营卫之气已经大伤，再延搁下去就有虚脱的可能，根据“随证治之”的原则，此时则应以复阳为急，故用桂枝汤去生姜的辛散，加黄芪、牡蛎以固护卫阳，希望营卫之气复，庶几寒热可解。(风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案)
(二)治咳嗽
叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽，大多由于阳伤饮结，或中虚少运，湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷(间有发热)，头痛，苔白，脉或沉细，或兼神疲，而且咳嗽的时间往往缠绵不已，或虽暂愈却容易复发，针对这一病机，自以温阳化饮为治，故以桂枝汤温阳，或加杏仁苦降以肃肺，或加茯苓、薏仁淡渗以利饮，或加半夏辛燥以祛痰；如果阳虚较甚，芍药酸寒，生姜辛散，可减去不用；痰湿较甚，大枣的泥滞亦可去而不用；若因卫阳受伤而遇风则咳的，还可以加黄芪、白术、防风(玉屏风散)以固卫，佐当归以温营；若兼见津伤口渴，也可加入花粉以生津止渴(咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴案、痰快门黄案)。
(三)治寒热如疟
叶案所载的寒热如疟，既不是风寒之邪郁于肌表，也不是风热之邪羁留少阳，而是起于产后失调，或烦劳抑郁伤阳，以致阴阳并损，营卫循行失其常度，累及阳维所致。其证候特点是：恶寒多从背起，而后发热，热过无汗，故知不是疟邪，且寒热戍起丑衰，解时无汗，与外感表证亦不相同。由于寒热时作，经岁不痊，正气大虚，故脉衰(或脉空大，按之不鼓)、形夺(肌消神铄)；但二便颇利，并不渴饮，亦非里热；气虚则血痹，故或兼经闭，中虚则金失养，故或伴久嗽，且多入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。这种如疟，固非桂麻各半汤等小发汗法所能治，亦非小柴胡汤等和解法所胜任，叶氏宗《内经》“阳维为病苦寒热”的理论，独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣通气痹，温养营分，或去芍药加鹿角霜(一例用生鹿角)以补奇脉；或另服回生丹以推陈致新(调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医案沈案)。
(四)治疟、泻、喘、痞
桂枝汤主治的疟疾，据案中所载，高年发疟，寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频，虑其邪陷为厥，所以用本方和营达邪，因胸闷故去甘草，因烦渴热频，故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴(疟门孙案)。关于所主的洞泄不已，乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点，确定辛润宜减，甘温宜加的治疗原则，故用本方，以煨姜易生姜，更加肉桂、人参、茯苓以增强养营温阳的力量(便血门朱姓又案)。《伤寒论》中治喘，原有桂枝加厚朴杏子之制，叶案所载的喘证，因中焦虚而痰饮留伏，故亦用桂枝汤去甘草以温中，佐杏仁泄肺，茯苓、薏仁淡渗，这样，三焦得通则伏饮自化，然饮伏既久，有酿热之虑，故又佐以糖炒石膏，取其清热而不伤胃，且石膏借辛热亦能豁痰(《名医方论•喻嘉言》)，何况石膏本身亦具镇坠能下胃家痰热的作用(缪仲淳《医学广笔记》)，至于对该证的诊断，如询问过去服药的情况，据曾用苦寒不效，服三拗汤音出喘缓，因知里有伏饮；再如询问以往的病史，据曾有“呕逆下血”的宿恙，因知中焦必虚。这对临床辨证亦颇有指导价值(痰饮门某案)。叶氏运用桂枝汤治疗的痞证，主要病机是“中阳虚而旋运失司”，诊断方法同样是参考以往的治疗经过，据患者精气内损，是皆藏病，过去用萸、地甘酸，虽然未为背谬，但是，清阳先伤于上，阴柔之药反碍阳气之旋运，遂致中痞食减，再结合患者“食姜稍舒”的特有情况，证明这是辛以助阳的缘故，从而确诊为阳虚致痞。既属阳虚失运，那么，辛甘理阳自是的治，桂枝汤去芍药加茯苓自是针对性方剂。方证切合，“可效”也自是意料中事。理阳可效，那么，以往曾用黄芪、麦冬、枣仁诸药，反蒙上焦，肯定是极其背谬了(痞门沈案)。
(五)治胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛
桂枝汤主治的胃脘痛，多因劳力伤阳或久泄伤营而致，其特点是劳力则痛作，得食自缓，虽亦间有得食而反痛甚的，但手按必少缓，再参合纳食不甘，嗳噫欲呕以及脉软形寒(或背寒)等脉证，胃阳败伤(按当是虚甚的意思)无疑，古谓“络虚则痛”，故用温阳养营的桂枝汤，胃阳虚甚，故去芍药，加人参、茯苓以益气通阳。或加当归、桃仁以养营和血。由于证属虚寒，攻痰破气等药，自当严禁使用(胃脘痛门顾案费案、某案、盛又案)。桂枝汤主治的腹痛，其特点是：一为腹痛的时间较长，如腹痛两月，或当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈；二为遇寒则发，过饥劳动亦发；三为腹痛的同时多伴有嗳气，或心悸欲呕，或胸痹咽阻，或寒慄、冷汗，或周身刺痛等，四为脉象虚弱，如脉右虚，左虚弦数等。究其性质多属内损，若是妇女患者，则有经闭成劳之虑。治疗这类腹痛，不是偏寒偏热可以攻病，所以要使用桂枝汤，也不是因寒投热，目的在于温养气血以使条达，故加当归、茯苓以增强温营通阳之力，如果寒较甚的，以肉桂易桂枝，炮姜代生姜。如在阳虚较甚的情况下，芍药也可不用，假如患者情怀少畅，必须开导其开怀安养，勿徒恃药物的作用，这也是医护上值得注意的问题(产后门余案、调经门王案、腹痛门袁案)。至于所治的胁痛，亦属虚寒性质，案载左胁下痛，食入则安，就是营分虚寒的确证，改用桂枝汤加当归、肉桂以温营止痛(胁痛门沈案)。桂枝汤还有治疗身痛的作用，但《伤寒论》仅是治表证身痛，而叶氏却用以治内伤身痛，如案载劳力伤，身痛无力，用桂枝汤去生姜加当归、五加皮；又如脉虚身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触，是因藏阴奇脉受伤，用桂枝汤加当归、茯苓。叶氏惟恐误认为外感，滥用发表的方法，在案语中特别指出“不可作外感治”，是寓有深意的(虚劳门邢案、腰腿足痛门吴案)。
(六)治时常发疹
案载因气血凝滞，以致五六年来时常发疹，发时身不大热，每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年之久，而且时常发作，用过的治法一定很多，叶氏却据发疹时的症候特点，断为气血凝滞，指出当从郁病推求，因之采用桂枝汤去姜、枣加当归以温通营血，加酒制大黄、枳实以行气通滞。细绎方义，颇似桂枝加大黄汤，但比桂枝加大黄汤的作用更觉完备(腰痛门徐案)。
由于叶氏对于桂枝汤的运用，大多属于虚寒性质，所以在三十一案中有十四案去了芍药，十四案加入茯苓，十五案加入当归，这样就可以大大增强温营通阳的力量。至于欲宣肺气可加杏仁，欲理中气可加广皮、枳实，欲益胃气可加人参，欲助卫气可加芪、术、防风，欲温奇脉可加鹿角霜，以及加肉桂之温，半夏之燥，苡仁之利，桃仁之活血，大黄之通滞，还有花粉的生津，牡蛎的固涩，黄芩、石膏的清热等，都有一定规律可循，值得深入研究。
桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用，具有外和营卫、内和脾胃的作用，叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多，但应用范围颇为广泛，无论风寒、温热、各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒，或在里的明阳不和，在外的营卫失调等，都可以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤是极有启发意义的，试分析如下：
(一)治外感病
叶氏运用桂枝汤治外感，并不局限于风寒，也不一定是太阳表虚证。如虚人患外感，只有轻微的余热，表明正气较虚，邪亦不重，用本方加人参、当归以益气养营，佐广皮以理气和中；治病后复感寒邪，证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣，用本方加杏仁以宣肺，又如治阴虚风温，气从左升，用桂枝汤加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清热；又如脉数促，苔白，不饥，寒热，汗出，初起腹痛，脐左有形，叶氏断为劳倦复感温邪，照理应用寒剂，但鉴于病延两旬又六，微咳有痰，并不渴饮，且寒来微微齿痉，足征营卫之气已经大伤，再延搁下去就有虚脱的可能，根据“随证治之”的原则，此时则应以复阳为急，故用桂枝汤去生姜的辛散，加黄芪、牡蛎以固护卫阳，希望营卫之气复，庶几寒热可解。(风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案)
(二)治咳嗽
叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽，大多由于阳伤饮结，或中虚少运，湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷(间有发热)，头痛，苔白，脉或沉细，或兼神疲，而且咳嗽的时间往往缠绵不已，或虽暂愈却容易复发，针对这一病机，自以温阳化饮为治，故以桂枝汤温阳，或加杏仁苦降以肃肺，或加茯苓、薏仁淡渗以利饮，或加半夏辛燥以祛痰；如果阳虚较甚，芍药酸寒，生姜辛散，可减去不用；痰湿较甚，大枣的泥滞亦可去而不用；若因卫阳受伤而遇风则咳的，还可以加黄芪、白术、防风(玉屏风散)以固卫，佐当归以温营；若兼见津伤口渴，也可加入花粉以生津止渴(咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴案、痰快门黄案)。
(三)治寒热如疟
叶案所载的寒热如疟，既不是风寒之邪郁于肌表，也不是风热之邪羁留少阳，而是起于产后失调，或烦劳抑郁伤阳，以致阴阳并损，营卫循行失其常度，累及阳维所致。其证候特点是：恶寒多从背起，而后发热，热过无汗，故知不是疟邪，且寒热戍起丑衰，解时无汗，与外感表证亦不相同。由于寒热时作，经岁不痊，正气大虚，故脉衰(或脉空大，按之不鼓)、形夺(肌消神铄)；但二便颇利，并不渴饮，亦非里热；气虚则血痹，故或兼经闭，中虚则金失养，故或伴久嗽，且多入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。这种如疟，固非桂麻各半汤等小发汗法所能治，亦非小柴胡汤等和解法所胜任，叶氏宗《内经》“阳维为病苦寒热”的理论，独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣通气痹，温养营分，或去芍药加鹿角霜(一例用生鹿角)以补奇脉；或另服回生丹以推陈致新(调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医案沈案)。
(四)治疟、泻、喘、痞
桂枝汤主治的疟疾，据案中所载，高年发疟，寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频，虑其邪陷为厥，所以用本方和营达邪，因胸闷故去甘草，因烦渴热频，故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴(疟门孙案)。关于所主的洞泄不已，乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点，确定辛润宜减，甘温宜加的治疗原则，故用本方，以煨姜易生姜，更加肉桂、人参、茯苓以增强养营温阳的力量(便血门朱姓又案)。《伤寒论》中治喘，原有桂枝加厚朴杏子之制，叶案所载的喘证，因中焦虚而痰饮留伏，故亦用桂枝汤去甘草以温中，佐杏仁泄肺，茯苓、薏仁淡渗，这样，三焦得通则伏饮自化，然饮伏既久，有酿热之虑，故又佐以糖炒石膏，取其清热而不伤胃，且石膏借辛热亦能豁痰(《名医方论•喻嘉言》)，何况石膏本身亦具镇坠能下胃家痰热的作用(缪仲淳《医学广笔记》)，至于对该证的诊断，如询问过去服药的情况，据曾用苦寒不效，服三拗汤音出喘缓，因知里有伏饮；再如询问以往的病史，据曾有“呕逆下血”的宿恙，因知中焦必虚。这对临床辨证亦颇有指导价值(痰饮门某案)。叶氏运用桂枝汤治疗的痞证，主要病机是“中阳虚而旋运失司”，诊断方法同样是参考以往的治疗经过，据患者精气内损，是皆藏病，过去用萸、地甘酸，虽然未为背谬，但是，清阳先伤于上，阴柔之药反碍阳气之旋运，遂致中痞食减，再结合患者“食姜稍舒”的特有情况，证明这是辛以助阳的缘故，从而确诊为阳虚致痞。既属阳虚失运，那么，辛甘理阳自是的治，桂枝汤去芍药加茯苓自是针对性方剂。方证切合，“可效”也自是意料中事。理阳可效，那么，以往曾用黄芪、麦冬、枣仁诸药，反蒙上焦，肯定是极其背谬了(痞门沈案)。
(五)治胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛
桂枝汤主治的胃脘痛，多因劳力伤阳或久泄伤营而致，其特点是劳力则痛作，得食自缓，虽亦间有得食而反痛甚的，但手按必少缓，再参合纳食不甘，嗳噫欲呕以及脉软形寒(或背寒)等脉证，胃阳败伤(按当是虚甚的意思)无疑，古谓“络虚则痛”，故用温阳养营的桂枝汤，胃阳虚甚，故去芍药，加人参、茯苓以益气通阳。或加当归、桃仁以养营和血。由于证属虚寒，攻痰破气等药，自当严禁使用(胃脘痛门顾案费案、某案、盛又案)。桂枝汤主治的腹痛，其特点是：一为腹痛的时间较长，如腹痛两月，或当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈；二为遇寒则发，过饥劳动亦发；三为腹痛的同时多伴有嗳气，或心悸欲呕，或胸痹咽阻，或寒慄、冷汗，或周身刺痛等，四为脉象虚弱，如脉右虚，左虚弦数等。究其性质多属内损，若是妇女患者，则有经闭成劳之虑。治疗这类腹痛，不是偏寒偏热可以攻病，所以要使用桂枝汤，也不是因寒投热，目的在于温养气血以使条达，故加当归、茯苓以增强温营通阳之力，如果寒较甚的，以肉桂易桂枝，炮姜代生姜。如在阳虚较甚的情况下，芍药也可不用，假如患者情怀少畅，必须开导其开怀安养，勿徒恃药物的作用，这也是医护上值得注意的问题(产后门余案、调经门王案、腹痛门袁案)。至于所治的胁痛，亦属虚寒性质，案载左胁下痛，食入则安，就是营分虚寒的确证，改用桂枝汤加当归、肉桂以温营止痛(胁痛门沈案)。桂枝汤还有治疗身痛的作用，但《伤寒论》仅是治表证身痛，而叶氏却用以治内伤身痛，如案载劳力伤，身痛无力，用桂枝汤去生姜加当归、五加皮；又如脉虚身热，腰髀皆痛，少腹有形攻触，是因藏阴奇脉受伤，用桂枝汤加当归、茯苓。叶氏惟恐误认为外感，滥用发表的方法，在案语中特别指出“不可作外感治”，是寓有深意的(虚劳门邢案、腰腿足痛门吴案)。
(六)治时常发疹
案载因气血凝滞，以致五六年来时常发疹，发时身不大热，每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年之久，而且时常发作，用过的治法一定很多，叶氏却据发疹时的症候特点，断为气血凝滞，指出当从郁病推求，因之采用桂枝汤去姜、枣加当归以温通营血，加酒制大黄、枳实以行气通滞。细绎方义，颇似桂枝加大黄汤，但比桂枝加大黄汤的作用更觉完备(腰痛门徐案)。
由于叶氏对于桂枝汤的运用，大多属于虚寒性质，所以在三十一案中有十四案去了芍药，十四案加入茯苓，十五案加入当归，这样就可以大大增强温营通阳的力量。至于欲宣肺气可加杏仁，欲理中气可加广皮、枳实，欲益胃气可加人参，欲助卫气可加芪、术、防风，欲温奇脉可加鹿角霜，以及加肉桂之温，半夏之燥，苡仁之利，桃仁之活血，大黄之通滞，还有花粉的生津，牡蛎的固涩，黄芩、石膏的清热等，都有一定规律可循，值得深入研究。
