每年可节省药费近千亿元的好事为什么都不愿做?
陕西名中医賀学泽工作室 賀学泽
[摘要]：大家都知道中药需要用水煎煮，但现在煎煮中药饮片的方法可致1/3甚至2/3以上中药成分不被煎出，随药渣倒掉，造成药材资源浪费和药费虚高。解决此问题的办法，就是推广中药“煮散法”。如能推广中药“煮散法”，全国2014年可降低药费740亿元，2015年可降低药费860亿，2016年可达1000亿元。中药煮散法在汉、唐、宋代就有很好的经验，近代又有全面深入的研究，在理论上很清楚，方法很简单，技术上无任何障碍，既节约资源，又降低药费，如此利国利民的好事为什么都不愿做？笔者就此问题进行讨论，并呼吁国家发改委、国家卫计委、中医药管理局能高度重视中药煮散法技术推广，调整中药零售加成率定价政策，确保医疗机构的原有利润不减少，并采取行政手段强力推广，使这一简单易行、利国利民的好事成行。国家反对铺张浪费之风，吃饭要求“光盘行动”，不能把大量剩饭剩菜倒掉；吃中药也应要求“光盘行动”，不能把大量治病的中药成分随药渣倒掉。
一“煮散法”可大幅度提高中药煎出率，节约药材
中药“煮散”是将中药材粉碎成散状颗粒粗末，进行水煎成汤剂的一种煎药方法，古代中医称之为“煮散”。煮散法在中医经典著作《伤寒论》和《金匮要略》两书中就有较多记载，唐代医药学家孙思邈在《备急千金要方》中正式用“煮散”一词命名药方名，至宋代则形成“近世用汤者全少，应汤皆用散”的趋势，如宋政府颁布的《太平惠民和剂局方》一书，其中注明的煮散方239首，可见古代煮散方法应用之广泛程度。
《中药药剂学》浸出原理和扩散定律指出：“在单位时间的物质扩散量(扩散值)与粉碎粒度、扩散过程中的浓度(扩散动力)和扩散系数成正比”。汤剂中药与水接触面积愈大，扩散面也愈大，其煎出效果愈好。煮散是将中药粉碎为颗粒散末，粒子半径减小，与水接触面积增大，药物成分的煎出率高，可减少用药量，节省药材。现在水煎中药饮片的方法，因为块状片状中药材不加粉碎，与水的接触面扩散面小，其煎出率较低，造成中药材的浪费。
中国中医药研究院中药研究所，曾对“大黄黄连泻心汤”、“四逆汤”用传统饮片与相同中药饮片粉碎的药物颗粒粗末水煎对比研究，结果表明：煮散确比传统饮片煎出的有效成分高。茯苓、苡米之类药材的饮片煎煮后中心部位仍是干的，大枣、熟地、甘草等煮后仍有甜味，并认为，煮散宜取原饮片处方量得三分之一至二分之一使用即可达到原有的效果。
解放军251医院对30种中药的煮散和煮饮片进行比较，结果显示：半量煮散煎出率与全量的饮片煎出率相同。黑龙江省呼盟地方病研究所对黄连、黄芩、鸡血藤、枳壳等煮散和饮片的总溶出物比较结果：煮散的煎出量是饮片的两倍。
有实验表明：一个劈成瓣煎煮的大枣能顶6-7个不劈瓣的大枣；动物、矿物类中药颗粒入煎较用大块饮片入煎，其微量元素溶出增加1—4倍。据《中草药》杂志报道：有人分别取山楂、决明子袋泡剂和等量传统饮片水煎对比研究结果：袋泡剂水溶出物是饮片煎剂的1.42倍；袋泡剂的黄酮含量为饮片煎剂的2.58倍，总蒽醌含量为饮片煎剂的1.34倍。
有研究资料表明：一般中药饮片煎煮两次，有效成分被当做药渣倒掉，而中药袋泡剂体积可减少一半以上。中药颗粒粗末接触水的面积是饮片的几百倍，药物成份能在较短时间内最大限度溶出，药渣中未煎出的成份可大大减少。此外，鹿茸、犀角、黄莲、川贝、全蝎等贵重药材，其颗粒粗末的入药量可减少为原来传统饮片的1/2或1/3。实验结果指出：直径约0.3—1.0毫米的颗粒粗末煎煮代替传统饮片用药，可以节省处方用药量的1/2以上。
任大伟等对小青龙汤的煮散与饮片煎煮后的化学成分进行了对比分析，结果：麻黄碱、伪麻黄碱、芍药甙、甘草次酸的煮散含量是饮片的3.22倍、2.26倍、3.68倍、3.71倍；宋金斌等以饮片全量与1/3粗颗粒作煎煮比较，芩芍汤总煎出物是前者的1.56倍，银翘散粗末煎服治愈感冒其用量仅为全饮片量的1/5；董霄汉等在煮散的临床应用研究结果：药物粉碎粒度应以2-0.28mm 为宜，其总煎出物为原饮片的1．8倍左右；任大伟等考察了不同粒度的煮散与饮片的差别。结果表明：含挥发油的药物2-0.9mm的颗粒煮散溶出量是饮片的1.5倍；动物药0.9-0.28mm的颗粒煮散其微量元素溶出量是饮片的1-4倍；程鸿齐等在黄芪生药颗粒代替饮片汤剂的研究认为：粉碎粒度为5目筛颗粒的煎出率最高。
陕西凤翔中医院对葛根芩连汤煮散研究，发现煮散仅需煎煮10~15分钟且只煎煮一次，其主要成分的浸出率即可超过饮片煎煮50分钟甚至80分钟时的浸出率。认为煮散法可以缩短煎药时间，降低挥发性成分在煎煮中的挥发损失，节能省时。笔者曾主持过陕西中医药管理局的一项中药煮散科研项目，结论：煮散法节约中药材最低30%，最高的可达80%，和上述众多学者的研究结论一致。
二 煮散法2014年可节省药费740亿2016年可达1000亿元
2013年全国医疗卫生总费用为31661.5亿元，其中中药所占比例为6.7%，中药总费用为2121亿元。我们以保守数测算，煮散法节约药材30%，应用此法2013年可节省中药药费636亿。2014年的全国医疗卫生总费用我们还没有看到统计数字，按照近10年来中药饮片年复合增长率16.4%推算，应用中药煮散法，2014年全国可节省中药药费740亿元。在国家政策推动下，中医药事业快速发展，按年复合增长率16.4%推算，2015年可节省药费860亿元，2016年可节省药费达1000亿元。
按照2014年的数字估算，如果药费降低740亿，就意味着医疗机构的中药收入减少了740亿，以目前中草药的利润率25%计算，就意味着医疗机构的年利润减少185亿。在全国大多数医疗机构仍然是“以药养医”经营模式的体制下，任何一家医疗机构、医院药店都不可能主动采用一项减少自己利润的技术改革。因此就形成中医药专家学者看到此问题，进行科学研究，结论很满意，却无法应用于临床实践，只能是发篇论文或报告研究结果而已。笔者20多年前就曾主持过一项陕西省中医药管理局的中药煮散法科研项目，也只能是写几篇论文发表或在学术会报告后就画上了句号。
有的学者研究中药煮散，欲在中药处方调配之前就单味中药制散，遇到中药制散后质量标准和品种外观鉴别问题，我们把中药制散的时机置后到处方调配完成之后，将数剂中药一次粉碎成颗粒粗末，然后装无纺布滤袋水煎煮散，这就没有任何技术障碍。目前自动煎药分装机已经在全国普及，自动煎药机煎药就是多剂中药装一无纺布滤袋进行煎煮，太适合中药煮散法推广应用了。因此说，目前在全国推广煮散法煎药技术改革，简单易行，不存在任何技术障碍。
三 解决问题最好的办法是调整中药零售加成率定价政策
中药煮散法在理论上很清楚，方法很简单，技术上无任何障碍，既可节约中药资源，又可大幅度降低医药费，如此利国利民的好事都不愿意做的根本原因，在于中药零售价定价加成率政策限制了这一项中药煎煮方法的技术改革。如果能调整中药零售价定价加成率政策，比如说规定凡实行中药煎煮方法技术改革，采用煮散法的医疗机构，中草药零售价可以在现行加成率的基础上上浮10个百分点，就可以基本保证该医疗机构的原有利润不受损失。如果以财政补贴的办法或者由医保机构将节省的药费部分返还医疗机构的办法推动此项改革，政策执行难度大，不易于操作，管理成本高。所以说解决问题最好的办法是调整中药零售价加成率定价政策，辅助以行政手段强力推广，则效果会很好。因此我们呼吁国家发改委、国家卫计委、中医药管理局能高度重视这一中药煎煮方法改革，通过部际协调，调整中药零售加成率定价政策，确保医疗机构原有利润不减少，促成这一简单易行、利国利民的好事成行。党和国家一再反对铺张浪费之风，我们吃饭要求“光盘行动”，不能把大量剩饭剩菜倒掉；吃中药也应要求“光盘行动”，不能把大量治病的中药成分随药渣倒掉，要节约中药资源，要降低老百姓的医药费用。党和国家一再反对铺张浪费之风，我们吃饭要求“光盘行动”，不能把大量剩饭剩菜倒掉；吃中药也应要求“光盘行动”，不能把大量治病的中药成分随药渣倒掉，要节约中药资源，要降低老百姓的医药费用。
陕西名中医賀学泽工作室 賀学泽
[摘要]：大家都知道中药需要用水煎煮，但现在煎煮中药饮片的方法可致1/3甚至2/3以上中药成分不被煎出，随药渣倒掉，造成药材资源浪费和药费虚高。解决此问题的办法，就是推广中药“煮散法”。如能推广中药“煮散法”，全国2014年可降低药费740亿元，2015年可降低药费860亿，2016年可达1000亿元。中药煮散法在汉、唐、宋代就有很好的经验，近代又有全面深入的研究，在理论上很清楚，方法很简单，技术上无任何障碍，既节约资源，又降低药费，如此利国利民的好事为什么都不愿做？笔者就此问题进行讨论，并呼吁国家发改委、国家卫计委、中医药管理局能高度重视中药煮散法技术推广，调整中药零售加成率定价政策，确保医疗机构的原有利润不减少，并采取行政手段强力推广，使这一简单易行、利国利民的好事成行。国家反对铺张浪费之风，吃饭要求“光盘行动”，不能把大量剩饭剩菜倒掉；吃中药也应要求“光盘行动”，不能把大量治病的中药成分随药渣倒掉。
一“煮散法”可大幅度提高中药煎出率，节约药材
中药“煮散”是将中药材粉碎成散状颗粒粗末，进行水煎成汤剂的一种煎药方法，古代中医称之为“煮散”。煮散法在中医经典著作《伤寒论》和《金匮要略》两书中就有较多记载，唐代医药学家孙思邈在《备急千金要方》中正式用“煮散”一词命名药方名，至宋代则形成“近世用汤者全少，应汤皆用散”的趋势，如宋政府颁布的《太平惠民和剂局方》一书，其中注明的煮散方239首，可见古代煮散方法应用之广泛程度。
《中药药剂学》浸出原理和扩散定律指出：“在单位时间的物质扩散量(扩散值)与粉碎粒度、扩散过程中的浓度(扩散动力)和扩散系数成正比”。汤剂中药与水接触面积愈大，扩散面也愈大，其煎出效果愈好。煮散是将中药粉碎为颗粒散末，粒子半径减小，与水接触面积增大，药物成分的煎出率高，可减少用药量，节省药材。现在水煎中药饮片的方法，因为块状片状中药材不加粉碎，与水的接触面扩散面小，其煎出率较低，造成中药材的浪费。
中国中医药研究院中药研究所，曾对“大黄黄连泻心汤”、“四逆汤”用传统饮片与相同中药饮片粉碎的药物颗粒粗末水煎对比研究，结果表明：煮散确比传统饮片煎出的有效成分高。茯苓、苡米之类药材的饮片煎煮后中心部位仍是干的，大枣、熟地、甘草等煮后仍有甜味，并认为，煮散宜取原饮片处方量得三分之一至二分之一使用即可达到原有的效果。
解放军251医院对30种中药的煮散和煮饮片进行比较，结果显示：半量煮散煎出率与全量的饮片煎出率相同。黑龙江省呼盟地方病研究所对黄连、黄芩、鸡血藤、枳壳等煮散和饮片的总溶出物比较结果：煮散的煎出量是饮片的两倍。
有实验表明：一个劈成瓣煎煮的大枣能顶6-7个不劈瓣的大枣；动物、矿物类中药颗粒入煎较用大块饮片入煎，其微量元素溶出增加1—4倍。据《中草药》杂志报道：有人分别取山楂、决明子袋泡剂和等量传统饮片水煎对比研究结果：袋泡剂水溶出物是饮片煎剂的1.42倍；袋泡剂的黄酮含量为饮片煎剂的2.58倍，总蒽醌含量为饮片煎剂的1.34倍。
有研究资料表明：一般中药饮片煎煮两次，有效成分被当做药渣倒掉，而中药袋泡剂体积可减少一半以上。中药颗粒粗末接触水的面积是饮片的几百倍，药物成份能在较短时间内最大限度溶出，药渣中未煎出的成份可大大减少。此外，鹿茸、犀角、黄莲、川贝、全蝎等贵重药材，其颗粒粗末的入药量可减少为原来传统饮片的1/2或1/3。实验结果指出：直径约0.3—1.0毫米的颗粒粗末煎煮代替传统饮片用药，可以节省处方用药量的1/2以上。
任大伟等对小青龙汤的煮散与饮片煎煮后的化学成分进行了对比分析，结果：麻黄碱、伪麻黄碱、芍药甙、甘草次酸的煮散含量是饮片的3.22倍、2.26倍、3.68倍、3.71倍；宋金斌等以饮片全量与1/3粗颗粒作煎煮比较，芩芍汤总煎出物是前者的1.56倍，银翘散粗末煎服治愈感冒其用量仅为全饮片量的1/5；董霄汉等在煮散的临床应用研究结果：药物粉碎粒度应以2-0.28mm 为宜，其总煎出物为原饮片的1．8倍左右；任大伟等考察了不同粒度的煮散与饮片的差别。结果表明：含挥发油的药物2-0.9mm的颗粒煮散溶出量是饮片的1.5倍；动物药0.9-0.28mm的颗粒煮散其微量元素溶出量是饮片的1-4倍；程鸿齐等在黄芪生药颗粒代替饮片汤剂的研究认为：粉碎粒度为5目筛颗粒的煎出率最高。
陕西凤翔中医院对葛根芩连汤煮散研究，发现煮散仅需煎煮10~15分钟且只煎煮一次，其主要成分的浸出率即可超过饮片煎煮50分钟甚至80分钟时的浸出率。认为煮散法可以缩短煎药时间，降低挥发性成分在煎煮中的挥发损失，节能省时。笔者曾主持过陕西中医药管理局的一项中药煮散科研项目，结论：煮散法节约中药材最低30%，最高的可达80%，和上述众多学者的研究结论一致。
二 煮散法2014年可节省药费740亿2016年可达1000亿元
2013年全国医疗卫生总费用为31661.5亿元，其中中药所占比例为6.7%，中药总费用为2121亿元。我们以保守数测算，煮散法节约药材30%，应用此法2013年可节省中药药费636亿。2014年的全国医疗卫生总费用我们还没有看到统计数字，按照近10年来中药饮片年复合增长率16.4%推算，应用中药煮散法，2014年全国可节省中药药费740亿元。在国家政策推动下，中医药事业快速发展，按年复合增长率16.4%推算，2015年可节省药费860亿元，2016年可节省药费达1000亿元。
按照2014年的数字估算，如果药费降低740亿，就意味着医疗机构的中药收入减少了740亿，以目前中草药的利润率25%计算，就意味着医疗机构的年利润减少185亿。在全国大多数医疗机构仍然是“以药养医”经营模式的体制下，任何一家医疗机构、医院药店都不可能主动采用一项减少自己利润的技术改革。因此就形成中医药专家学者看到此问题，进行科学研究，结论很满意，却无法应用于临床实践，只能是发篇论文或报告研究结果而已。笔者20多年前就曾主持过一项陕西省中医药管理局的中药煮散法科研项目，也只能是写几篇论文发表或在学术会报告后就画上了句号。
有的学者研究中药煮散，欲在中药处方调配之前就单味中药制散，遇到中药制散后质量标准和品种外观鉴别问题，我们把中药制散的时机置后到处方调配完成之后，将数剂中药一次粉碎成颗粒粗末，然后装无纺布滤袋水煎煮散，这就没有任何技术障碍。目前自动煎药分装机已经在全国普及，自动煎药机煎药就是多剂中药装一无纺布滤袋进行煎煮，太适合中药煮散法推广应用了。因此说，目前在全国推广煮散法煎药技术改革，简单易行，不存在任何技术障碍。
三 解决问题最好的办法是调整中药零售加成率定价政策
中药煮散法在理论上很清楚，方法很简单，技术上无任何障碍，既可节约中药资源，又可大幅度降低医药费，如此利国利民的好事都不愿意做的根本原因，在于中药零售价定价加成率政策限制了这一项中药煎煮方法的技术改革。如果能调整中药零售价定价加成率政策，比如说规定凡实行中药煎煮方法技术改革，采用煮散法的医疗机构，中草药零售价可以在现行加成率的基础上上浮10个百分点，就可以基本保证该医疗机构的原有利润不受损失。如果以财政补贴的办法或者由医保机构将节省的药费部分返还医疗机构的办法推动此项改革，政策执行难度大，不易于操作，管理成本高。所以说解决问题最好的办法是调整中药零售价加成率定价政策，辅助以行政手段强力推广，则效果会很好。因此我们呼吁国家发改委、国家卫计委、中医药管理局能高度重视这一中药煎煮方法改革，通过部际协调，调整中药零售加成率定价政策，确保医疗机构原有利润不减少，促成这一简单易行、利国利民的好事成行。党和国家一再反对铺张浪费之风，我们吃饭要求“光盘行动”，不能把大量剩饭剩菜倒掉；吃中药也应要求“光盘行动”，不能把大量治病的中药成分随药渣倒掉，要节约中药资源，要降低老百姓的医药费用。党和国家一再反对铺张浪费之风，我们吃饭要求“光盘行动”，不能把大量剩饭剩菜倒掉；吃中药也应要求“光盘行动”，不能把大量治病的中药成分随药渣倒掉，要节约中药资源，要降低老百姓的医药费用。