问诊单
一、一般情况:
姓名:安生 性别: 男 年龄: 29 职业: 婚否:
身高 : 170 体重 :70kg 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
籍贯: 联系:361122542
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
就是老是感觉没劲,四肢乏力,闭上眼就想睡觉,右耳耳鸣耳聋12年,早泄,能吃能睡一觉到天亮,不做梦,也经常打篮球,打球的时候给人感觉生龙活虎。有鼻塞,感觉头不那么好使,最近大小便正常。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
耳鸣耳聋是高中时手淫引起,营养不是很好,还经常打篮球
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
一、一般情况:
姓名:安生 性别: 男 年龄: 29 职业: 婚否:
身高 : 170 体重 :70kg 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
籍贯: 联系:361122542
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
就是老是感觉没劲,四肢乏力,闭上眼就想睡觉,右耳耳鸣耳聋12年,早泄,能吃能睡一觉到天亮,不做梦,也经常打篮球,打球的时候给人感觉生龙活虎。有鼻塞,感觉头不那么好使,最近大小便正常。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
耳鸣耳聋是高中时手淫引起,营养不是很好,还经常打篮球
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
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