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- 2009/08/06
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导读：一部《伤寒论》，究竟是什么原因，让一千七百多年的中医人士一直痴迷？应该是它本身所拥有的内涵与外延。人们曾说，读懂伤寒论，便可治百病。那么，怎样才能学好《伤寒论》呢？这也是很多想学习中医的人士的一大困惑。如何冲破这一困惑呢？我们且看首届国医大师张琪教授为我们所支的招。
《伤寒论》为东汉张仲景所著，迄今已一千七百余年，为中医学经典著作之一，它揭示了外感热病传变规律和辨证论治理法方药的内涵，一直被后人奉为圭臬。但如何学习掌握运 用，其实用价值如何，其内容囊括哪些疾病以及其与其他经典著作之关系等，笔者仅就学习此书体会，结合临床实践，就这些问题谈几点认识。
一、明确学习目的
学习《伤寒论》不仅仅是背熟几首方剂，或者能说出几个条文，更主要的是必须把条文前后连贯起来，理法方药融会贯通，掌握其辨证论治要领，把书本知识运用于临床，以达到学以致用的目的。学习《伤寒论》，应该对其内容进行剖析，从中总结出一些规律性的东西，执简驭繁，纲举目张。例如六经辨证为本书之总纲，在总纲前提下有数不尽的细目，如太阳以表证为纲，有表虚表实之目，进一步又有表寒里饮、表寒里热之分，层次分明，有条不紊。 《伤寒论》一书在一定意义上，可以认为是治疗病例的记载，其特点为朴实无华、实事求是，有治验成功的记载，也有失误的教训，特别对病证的描述有典型和非典型之分，确属难能可贵。综观古今中外学者对其研究注释者不下数百家，人们的兴趣与其说是此书，毋宁说是借此书提供的病例可以指导辨证论治。因此，学习本论必须与临证结合，临证愈久，则对本书体会愈深，对其辨证之精、方药之灵、运用之妙愈感兴趣。
二、伤寒的含义及《伤寒论》的实用价值
《素问·热论篇》谓:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》谓:“伤寒有五:有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”可见，伤寒已经囊括温病学家所指的温病在内，伤寒应泛指一切外感性疾病，包括感染和传染性疾病在内。《伤寒论》的实用价值有如下诸方面: 1.六经辨证不仅用于外感病，内、妇、外、儿科杂病也同样适用。四川名医陈达夫善用六经辨证治疗眼科疾病，著有《中医眼科六经法要》一书，丰富和发展了中医眼科学内容。因此，凡涉及脏腑经络病机者皆可适用，正如前人柯韵伯云:“是六经之为病，不是六经之伤寒，乃六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证立法也”。2.六经能统司诸病之根据主要有以下几点: (1)对六经主要证候作了高度概括，在《素问·热论篇》的基础上有了新的发展，指导临床有很高的实用价值，其内涵系把错综复杂的证候及其演变加以总结，提出完整的六经辨证体系;(2)把《内经》的脏腑经络、病因病机学说及诊断治疗法则有机地联系在一起，具体运用于临床;(3)在治疗学上有长足的发展，如《素问·热论篇》只提出汗下二法，谓:“其未满三日者可汗而已，其满三日者可泄而已。”《伤寒论》则根据病情的发生发展规律、正邪之消长进退演变，运用汗、吐、下、和、温、消、清、补八法，提出切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施，显然在治疗学上具有较大创新和突破。3.《伤寒论》之方，后世称为经方，其特点为立法严谨，配伍精当，药味简单，疗效卓著，为后世方药奠定了基础。迄今虽已历一千七百余年，但只要辨证准确，必然有桴鼓之效，尤其是古方新用，化裁变通，运用范围非常广泛，能治愈许多疑难重症，其造福人类的价值是无法估量的。4.《伤寒论》蕴藏着古代哲学辩证法思想，熔铸着作者的惊人智慧，至今仍然放射着耀眼的光芒。书中体现了作者“以表知里”的方法，依靠外部表现的证候，观察疾病的本质，认识到现象与本质。同时由于人体的差异性，现象有时又不能全部反映本质，只能出现部分表现，例如桂枝汤证，其病机为中风表虚，营卫不和，身热汗出、恶风、脉缓为其全部表现，而“病者自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”，同样是桂枝汤证，其病者外部表现只是自汗出，则是其部分表现。其他如白虎、承气、柴胡证等皆有典型与非典型之表现，所以作者谆谆告诫医者，“但见一证便是，不必悉具”。可见作者认识到，现象虽然和本质是一致的，但现象不一定能够全部反映本质，由此使我们认识到，《伤寒论》这部伟大著作是在古代哲学辨证法思想指导下，提示外感疾病发生发展规律，从而掌握辩证论治。
三、《伤寒论》与其他经典著作之关系
1.与《内经》的关系 仲景在《伤寒论》自序中提到:“撰用《素问》《九卷》。”伤寒病名、六经辨证都源于《内经》，系在《内经》脏象经络阴阳正邪消长演变的基础上综合铸成的，实质上是证候的分类，而《内经》的手足六经是指经脉循行道路，“是动所生病”，《素问·热论篇》六经病证就是建筑在经脉道路之上，与伤寒六经证候不同。《内经》的诊法治则很多在《伤寒论》中得到具体运用。因此我们认识到，《伤寒论》与《内经》所论述内容，既有联系又有区别，在某些方面源于《内经》，又对《内经》有所发展，《内经》为中医学理论体系的渊源，《伤寒论》则是临床医学之滥觞，二者有密不可分的关系。
2.与《神农本草经》的关系 据医史家考证，《神农本草经》与《伤寒论》几乎是同一时代的产物。前者要比后者略早些，前者是总结东汉以前的药物大成，后者则是东汉以前的临床经验总结，医药同步发展，相互促进，奠定了中医药的基础，同时也显示出我们中华文明古国在东汉时期医药之发展，为世界各国所望尘莫及。《神农本草经》所收载药物3 65种，说明当时发现的药物品种尚不多。《伤寒论》113方(佚一方)，立方遣药源于《本经》，所用药物82种，说明当时能总结出应用于伤寒的药物为数更少，因而使我们对仲景方有二点体会:《伤寒论》在这82种药物中配伍运用，组方严谨，加减有法，为后人提供了执简驭繁的方药配伍规律;另一点必须承认因为当时药物发现不多，也给仲景临床实践带来了一定的局限性，不能认为《伤寒论》完整无缺。有关《神农本草经》阐发仲景方药的著述甚多，见仁见智各有千秋。最突出的为清代邹澍的《本经疏证》，该书对仲景方用药精义多有发挥，颇具匠心，通过此书可窥见《伤寒论》与《神农本草经》关系之密切。
3.与《金匮要略》之关系 《伤寒杂病论》原本包括《金匮》在内，后才一分为二，《伤寒论》有针对性的指外感热病，《金匮要略》则指杂病证治，大部分指内科，部分含妇科。正因是同一作者著，原书又在一起，所以两书之间不但有许多方药互通，互相补充证治之不足，更重要的诊治思想方法，即朴素的辩证法思想是一致的。前者(《伤寒论》)突出外感病传变规律证治特点，后者(《金匮要略》)着重在脏腑辨证，如果能将二书结合研究，可以比较完整地探索张仲景的学术思想体系。
4.与温病的关系 伤寒与温病同是指外感热病，伤寒伤于寒邪，温病伤于温邪，但伤寒论中却包括温病在内，温病又比伤寒论内容全面系统。因为温病学说肇始于《内经》《难经》和《伤寒论》，到了清代，叶、吴、薛、王等集其大成，反映出中医学外感病的 长足发展。二者病因不同，但病理变化及治法方面却异中有同，伤寒按六经辨证，温病按卫、气、营、血及三焦辨证，虽然名义不同，但都是针对临床证候体征，从不同角度概括一个“证”来认识，都是以此来说明病邪传变规律，提示病变部位性质，提出治疗原则，其逻辑方法均一致。《伤寒论》的治疗方剂仅112方，温病学在治疗方剂方面则大为发展，如著名的凉开三宝，辛凉解表的桑菊饮、银翘散，治疗湿温的三仁汤、甘露消毒丹，邪伏膜原的达原饮等等已经远远超出《伤寒论》的范围，弥补了《伤寒论》的不足。因此，《伤寒论》为温病学建立了外感热病辨证论治的基础，而温病学则是《伤寒论》的延续和发展。我赞同寒温统一，但又应该尊重温病各家流派，以发挥各家之长，不能简单地强求统一。
四、怎样阅读《伤寒论》
1.理解条文 把每条条文从词句到文义全面理解，因条文是作者临证经验的记录，不弄清条文，就很难理解作者如何辩证论治。当然也要弄清条文有否错简、缺漏及各家校勘意见有何异同。因为《伤寒论》是东汉时代作品，中间经过战乱散失，后人收集整理，错讹之处甚多，有疑义之处，既要参考古今注家意见，又要有自己的见解，不能随文衍义。另外，每读完一篇，可把全篇条文分成若干段，理解段落大意。如太阳上篇第1~11条是太阳病总纲，指出太阳病定义、分型、转归、诊断及鉴别诊断;第12~22条中叙述桂枝汤的运用、加减法等等。
2.前后对比 不少条文必须经过前后对比才能全面理解，如四逆汤为少阴病的主方，查少阴病篇对本方证记载只有第323条，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。只举出脉未列证，非常简略，如果同第353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”联系起来，证与脉合参就全面了。又如第181条“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”，外热里寒不能用白虎汤，若与第350条联系起来，就可以证明第181条有错简，“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，属于热厥，用白虎汤清热则厥愈，方为符合。
3.类证对比 伤寒六经，每一经病系由若干个脉证组合而成的，而许多相同的脉证又可散见于六经病中，因此，如能将相同的脉证一个证一个脉交叉对照，就可以加深对辨证论治的理解。以烦躁为例，大青龙汤的无汗烦躁，白虎人参汤的大汗出、大热烦躁，栀子豉汤的汗吐下后虚烦，茯苓四逆汤、甘草干姜汤的虚寒烦躁等，同类证对照，结合其脉证就不难识别 是属于哪类烦躁。当然还必须认识到，原文限于历史条件很简略，四诊及辨证是不断发展的，如以后的察舌、望色及望形态等，都大大超过了仲景时代，研讨《伤寒论》应该本着古书 今读、古为今用的精神，不要为其所限。类证对比以成无己《伤寒明理论》为较好的著作，可供参阅。
4.类方对比 有些方剂叙证简略，如半夏泻心汤原方只提出“若心下满，而不痛者，此为痞”宜本方，如果把五个泻心汤综合对照就能使半夏泻心汤的适应证增补完整。《医宗金鉴》吴谦把五个泻心汤类方、柴胡汤类方皆如此，如能综合分析，才能比较全面明确其适应证，以方测证、探索其病因病机。徐大椿的《伤寒论类方》专门论述这些问题，可以一读。前后对比有助于对条文的正确理解：类证对比可以提高辨证能力；类方对比可以提高运用方药的本领。
5.结合实践 《伤寒论》是实践经验的记录，如不经过临床，从书本到书本，不能加深对全书的理解，必须与临床相结合，临床愈久则对《伤寒论》体会愈深，不临床很难体会其精髓。陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临证立方，至晚间—与经方查对，必别有神悟……”陈氏为我们提示了学习《伤寒论》的方法，我从事临床五十余年，深深体会到，学习《伤寒论》也好，读其他医书也好，一点儿也不能离开实践，离开实践而读书，只能是纸上谈兵，不会提高医术本领。毛泽东同志在其名著《实践论》中说:“实践是检验真理的唯一标准。”《伤寒论》这部著作之所以历一千七百多年而不朽，其原因主要是经得起临床实践验证，一代名著造福人类其功伟哉，后人称之为医中之圣是当之无愧的。
《伤寒论》为东汉张仲景所著，迄今已一千七百余年，为中医学经典著作之一，它揭示了外感热病传变规律和辨证论治理法方药的内涵，一直被后人奉为圭臬。但如何学习掌握运 用，其实用价值如何，其内容囊括哪些疾病以及其与其他经典著作之关系等，笔者仅就学习此书体会，结合临床实践，就这些问题谈几点认识。
一、明确学习目的
学习《伤寒论》不仅仅是背熟几首方剂，或者能说出几个条文，更主要的是必须把条文前后连贯起来，理法方药融会贯通，掌握其辨证论治要领，把书本知识运用于临床，以达到学以致用的目的。学习《伤寒论》，应该对其内容进行剖析，从中总结出一些规律性的东西，执简驭繁，纲举目张。例如六经辨证为本书之总纲，在总纲前提下有数不尽的细目，如太阳以表证为纲，有表虚表实之目，进一步又有表寒里饮、表寒里热之分，层次分明，有条不紊。 《伤寒论》一书在一定意义上，可以认为是治疗病例的记载，其特点为朴实无华、实事求是，有治验成功的记载，也有失误的教训，特别对病证的描述有典型和非典型之分，确属难能可贵。综观古今中外学者对其研究注释者不下数百家，人们的兴趣与其说是此书，毋宁说是借此书提供的病例可以指导辨证论治。因此，学习本论必须与临证结合，临证愈久，则对本书体会愈深，对其辨证之精、方药之灵、运用之妙愈感兴趣。
二、伤寒的含义及《伤寒论》的实用价值
《素问·热论篇》谓:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经》谓:“伤寒有五:有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”可见，伤寒已经囊括温病学家所指的温病在内，伤寒应泛指一切外感性疾病，包括感染和传染性疾病在内。《伤寒论》的实用价值有如下诸方面: 1.六经辨证不仅用于外感病，内、妇、外、儿科杂病也同样适用。四川名医陈达夫善用六经辨证治疗眼科疾病，著有《中医眼科六经法要》一书，丰富和发展了中医眼科学内容。因此，凡涉及脏腑经络病机者皆可适用，正如前人柯韵伯云:“是六经之为病，不是六经之伤寒，乃六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证立法也”。2.六经能统司诸病之根据主要有以下几点: (1)对六经主要证候作了高度概括，在《素问·热论篇》的基础上有了新的发展，指导临床有很高的实用价值，其内涵系把错综复杂的证候及其演变加以总结，提出完整的六经辨证体系;(2)把《内经》的脏腑经络、病因病机学说及诊断治疗法则有机地联系在一起，具体运用于临床;(3)在治疗学上有长足的发展，如《素问·热论篇》只提出汗下二法，谓:“其未满三日者可汗而已，其满三日者可泄而已。”《伤寒论》则根据病情的发生发展规律、正邪之消长进退演变，运用汗、吐、下、和、温、消、清、补八法，提出切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施，显然在治疗学上具有较大创新和突破。3.《伤寒论》之方，后世称为经方，其特点为立法严谨，配伍精当，药味简单，疗效卓著，为后世方药奠定了基础。迄今虽已历一千七百余年，但只要辨证准确，必然有桴鼓之效，尤其是古方新用，化裁变通，运用范围非常广泛，能治愈许多疑难重症，其造福人类的价值是无法估量的。4.《伤寒论》蕴藏着古代哲学辩证法思想，熔铸着作者的惊人智慧，至今仍然放射着耀眼的光芒。书中体现了作者“以表知里”的方法，依靠外部表现的证候，观察疾病的本质，认识到现象与本质。同时由于人体的差异性，现象有时又不能全部反映本质，只能出现部分表现，例如桂枝汤证，其病机为中风表虚，营卫不和，身热汗出、恶风、脉缓为其全部表现，而“病者自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”，同样是桂枝汤证，其病者外部表现只是自汗出，则是其部分表现。其他如白虎、承气、柴胡证等皆有典型与非典型之表现，所以作者谆谆告诫医者，“但见一证便是，不必悉具”。可见作者认识到，现象虽然和本质是一致的，但现象不一定能够全部反映本质，由此使我们认识到，《伤寒论》这部伟大著作是在古代哲学辨证法思想指导下，提示外感疾病发生发展规律，从而掌握辩证论治。
三、《伤寒论》与其他经典著作之关系
1.与《内经》的关系 仲景在《伤寒论》自序中提到:“撰用《素问》《九卷》。”伤寒病名、六经辨证都源于《内经》，系在《内经》脏象经络阴阳正邪消长演变的基础上综合铸成的，实质上是证候的分类，而《内经》的手足六经是指经脉循行道路，“是动所生病”，《素问·热论篇》六经病证就是建筑在经脉道路之上，与伤寒六经证候不同。《内经》的诊法治则很多在《伤寒论》中得到具体运用。因此我们认识到，《伤寒论》与《内经》所论述内容，既有联系又有区别，在某些方面源于《内经》，又对《内经》有所发展，《内经》为中医学理论体系的渊源，《伤寒论》则是临床医学之滥觞，二者有密不可分的关系。
2.与《神农本草经》的关系 据医史家考证，《神农本草经》与《伤寒论》几乎是同一时代的产物。前者要比后者略早些，前者是总结东汉以前的药物大成，后者则是东汉以前的临床经验总结，医药同步发展，相互促进，奠定了中医药的基础，同时也显示出我们中华文明古国在东汉时期医药之发展，为世界各国所望尘莫及。《神农本草经》所收载药物3 65种，说明当时发现的药物品种尚不多。《伤寒论》113方(佚一方)，立方遣药源于《本经》，所用药物82种，说明当时能总结出应用于伤寒的药物为数更少，因而使我们对仲景方有二点体会:《伤寒论》在这82种药物中配伍运用，组方严谨，加减有法，为后人提供了执简驭繁的方药配伍规律;另一点必须承认因为当时药物发现不多，也给仲景临床实践带来了一定的局限性，不能认为《伤寒论》完整无缺。有关《神农本草经》阐发仲景方药的著述甚多，见仁见智各有千秋。最突出的为清代邹澍的《本经疏证》，该书对仲景方用药精义多有发挥，颇具匠心，通过此书可窥见《伤寒论》与《神农本草经》关系之密切。
3.与《金匮要略》之关系 《伤寒杂病论》原本包括《金匮》在内，后才一分为二，《伤寒论》有针对性的指外感热病，《金匮要略》则指杂病证治，大部分指内科，部分含妇科。正因是同一作者著，原书又在一起，所以两书之间不但有许多方药互通，互相补充证治之不足，更重要的诊治思想方法，即朴素的辩证法思想是一致的。前者(《伤寒论》)突出外感病传变规律证治特点，后者(《金匮要略》)着重在脏腑辨证，如果能将二书结合研究，可以比较完整地探索张仲景的学术思想体系。
4.与温病的关系 伤寒与温病同是指外感热病，伤寒伤于寒邪，温病伤于温邪，但伤寒论中却包括温病在内，温病又比伤寒论内容全面系统。因为温病学说肇始于《内经》《难经》和《伤寒论》，到了清代，叶、吴、薛、王等集其大成，反映出中医学外感病的 长足发展。二者病因不同，但病理变化及治法方面却异中有同，伤寒按六经辨证，温病按卫、气、营、血及三焦辨证，虽然名义不同，但都是针对临床证候体征，从不同角度概括一个“证”来认识，都是以此来说明病邪传变规律，提示病变部位性质，提出治疗原则，其逻辑方法均一致。《伤寒论》的治疗方剂仅112方，温病学在治疗方剂方面则大为发展，如著名的凉开三宝，辛凉解表的桑菊饮、银翘散，治疗湿温的三仁汤、甘露消毒丹，邪伏膜原的达原饮等等已经远远超出《伤寒论》的范围，弥补了《伤寒论》的不足。因此，《伤寒论》为温病学建立了外感热病辨证论治的基础，而温病学则是《伤寒论》的延续和发展。我赞同寒温统一，但又应该尊重温病各家流派，以发挥各家之长，不能简单地强求统一。
四、怎样阅读《伤寒论》
1.理解条文 把每条条文从词句到文义全面理解，因条文是作者临证经验的记录，不弄清条文，就很难理解作者如何辩证论治。当然也要弄清条文有否错简、缺漏及各家校勘意见有何异同。因为《伤寒论》是东汉时代作品，中间经过战乱散失，后人收集整理，错讹之处甚多，有疑义之处，既要参考古今注家意见，又要有自己的见解，不能随文衍义。另外，每读完一篇，可把全篇条文分成若干段，理解段落大意。如太阳上篇第1~11条是太阳病总纲，指出太阳病定义、分型、转归、诊断及鉴别诊断;第12~22条中叙述桂枝汤的运用、加减法等等。
2.前后对比 不少条文必须经过前后对比才能全面理解，如四逆汤为少阴病的主方，查少阴病篇对本方证记载只有第323条，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。只举出脉未列证，非常简略，如果同第353条“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”联系起来，证与脉合参就全面了。又如第181条“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”，外热里寒不能用白虎汤，若与第350条联系起来，就可以证明第181条有错简，“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，属于热厥，用白虎汤清热则厥愈，方为符合。
3.类证对比 伤寒六经，每一经病系由若干个脉证组合而成的，而许多相同的脉证又可散见于六经病中，因此，如能将相同的脉证一个证一个脉交叉对照，就可以加深对辨证论治的理解。以烦躁为例，大青龙汤的无汗烦躁，白虎人参汤的大汗出、大热烦躁，栀子豉汤的汗吐下后虚烦，茯苓四逆汤、甘草干姜汤的虚寒烦躁等，同类证对照，结合其脉证就不难识别 是属于哪类烦躁。当然还必须认识到，原文限于历史条件很简略，四诊及辨证是不断发展的，如以后的察舌、望色及望形态等，都大大超过了仲景时代，研讨《伤寒论》应该本着古书 今读、古为今用的精神，不要为其所限。类证对比以成无己《伤寒明理论》为较好的著作，可供参阅。
4.类方对比 有些方剂叙证简略，如半夏泻心汤原方只提出“若心下满，而不痛者，此为痞”宜本方，如果把五个泻心汤综合对照就能使半夏泻心汤的适应证增补完整。《医宗金鉴》吴谦把五个泻心汤类方、柴胡汤类方皆如此，如能综合分析，才能比较全面明确其适应证，以方测证、探索其病因病机。徐大椿的《伤寒论类方》专门论述这些问题，可以一读。前后对比有助于对条文的正确理解：类证对比可以提高辨证能力；类方对比可以提高运用方药的本领。
5.结合实践 《伤寒论》是实践经验的记录，如不经过临床，从书本到书本，不能加深对全书的理解，必须与临床相结合，临床愈久则对《伤寒论》体会愈深，不临床很难体会其精髓。陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇，凡日间临证立方，至晚间—与经方查对，必别有神悟……”陈氏为我们提示了学习《伤寒论》的方法，我从事临床五十余年，深深体会到，学习《伤寒论》也好，读其他医书也好，一点儿也不能离开实践，离开实践而读书，只能是纸上谈兵，不会提高医术本领。毛泽东同志在其名著《实践论》中说:“实践是检验真理的唯一标准。”《伤寒论》这部著作之所以历一千七百多年而不朽，其原因主要是经得起临床实践验证，一代名著造福人类其功伟哉，后人称之为医中之圣是当之无愧的。
