湿 温 案 析

[白头翁]

郑某，女，九岁，家住长春市二道区坦克学校，1982年7月30日来诊。

1982年4月下旬因发热而住某医院。住院周余，未能确诊而转入医大一院儿科。直到来诊前，仍未确诊。此段时间除了用西药治疗外，又曾服过一些中药。这些要大抵以清热泄火，滋阴清热之剂为主。由于发热始终不退，经人介绍而来诊。患者体温上午在38℃ 左右，下午在38.5℃-39℃，夜间，有时超过40℃。其色淡黄，表情淡漠，口唇淡润，口不渴，不烦躁，脘腹痞满，时有恶心，大便溏。

虽值盛夏，却仍着长袖长裤，舌体淡略胖，苔白而润，脉缓无力。该患者发烧3个多月，且每夜都是高烧，但各种症情并无明显热象，而湿象反而很突出。综上症情及用药情况，本病当属湿温病之湿重于热证。用三仁汤为主，杏仁，蔻仁，薏仁，厚朴，半夏，滑石，竹叶，通草，上药剂后，于第3日晚体温开始下降，4剂后体温恢复正常，又服6剂以巩固疗效。前后共服10剂，未再发热。

问题：
1、诊断此病为湿温病的根据是什么？
2、诊断此证是湿重于热证的要点是什么呢：
3、湿重于热证应如何确定治则和用药呢？
4、前医为什么能把此证误认为是实热证和阴虚证呢？
5、本证用清热泻火药及滋阴清热药为何不能退热呢？

 

[正气]

一派脾虚湿盛之侯！

 

[白头翁]

1、本病的证候表现：一、有湿有热。热的表现不言而喻，而诸如口唇淡润而口不渴，大便溏，舌体淡胖，苔白而润等都是湿的明证。有湿有热，正是湿温病的特点。二、病变部位以脾胃为主。如脘腹痞满，时有恶心，大便溏等，，正是湿邪困阻中焦，脾气不升，胃气不降的表现。且此患平素食少便溏，形瘦乏力，是为脾虚湿盛之体，极易感受湿热病邪。三、病程长、传变慢，以湿热留恋气分为主。患者从四月下旬起病到来诊时已100余日，仍是湿热留恋气分，并无传变。四、本病仍是湿重于热证。虽病程长达3个半月，仍表现湿重于热，可见其病方起病时也一定是湿重于热证。这正是本病初起的一个特点。根据以上四点，可以诊断此病为湿温病。

 

[白头翁]

2、湿重于热证的辨证要点，用一句话讲，就是发热虽高而热象不显。这是热蕴湿中，湿重于热证的主要特点。所谓热象，是指标志着热证的各种征象。一般来讲，里热盛者，应面红目赤，而此患面色淡黄。里热盛者，多烦躁不安，而此证不烦不躁，表情淡漠。里热盛者，津液必伤。应口唇干燥而渴，但此证却口唇淡润不渴。里热盛者，舌苔多焦燥起刺，或有裂纹，而此证舌淡白而润。里热盛者，脉应数，而此证脉缓无力。综观诸症，患者虽体温很高，但并无明显的热象，反现一派湿象，这正是湿重于热的明征。由于湿为阴邪，粘腻淹滞，难于速化，故本患者虽然发热时间很长，但仍是湿重于热证。

 

[白头翁]

3、此证虽然有湿有热，但以湿为主。治疗时只重在祛湿。欲要祛除湿邪，必先展气机。以湿为阴邪，犯于人以困阻阳气为主。阳愈困郁，而湿愈难化。湿温病虽以脾胃为病变中心，但中焦气机不畅，势必影响于三焦。三焦是一个整体，气化之运行，水道之通调，无不自上而下，一以贯之。故欲宣气机，必当以开上、宣中、渗下之法同用，用药当以芳香、苦温、淡渗之品合用，使三焦气机通畅，则湿邪易于排除。此即“气化湿亦化”之意。是以三仁汤用杏仁之苦温宣降上焦，以蔻仁、半夏、厚朴、之芳香、辛温、苦温宣畅中焦；以一薏仁、滑石、通草、竹叶、之淡渗而渗利下焦。使湿去则热无所依而自除。故此患者在服用化湿药后，并未用清热药而热自退。至于湿温病其他证的治疗用药就不谈了。

 

[白头翁]

4、主要原因可能为：一是辨证不细。二是对湿温病(特别是湿重于热证)的辨证要点和治疗用药未予充分重视。中医的热证，不是单以发热(体温高)为依据。有些发热的病并不是热证而是寒证，如太阳伤寒。
相反，有些热证并不一定发热，此患虽然发热很高，且每晚都是高热，但并无明显的热象，而却有一派湿象。医者如果只注意发热这一点，而忽略了其他证情是否也有热象，那么就难免误以此证为实热证而“热者寒之”。

那么，又为什么易将此证误认为阴虚发热呢？可能有三点原因：
一、发热时间长。一般阴虚发热往往持续时间长。
二、有寒凉清热泻火之品而无效。王冰曾说过“寒之不寒，是无水也”，“壮水之主，以制阳光”。是说发热的病用寒凉药治之而不退，是因为病属阴虚(无水)。当用滋阴(壮水)之品以养阴，阴充则热自退。
三、本证之发热以午后加重，夜间尤剧，与阴虚发热有相似之处，故易误认此证为阴虚证。但阴虚之发热往往骨蒸、颧红；而本证则无。阴虚之热往往口干咽燥；而此证口不干，咽不燥。阴虚发热舌质红而干，或有裂纹，舌体多瘦小；而此证舌淡而润，无裂纹，舌体多胖大或有齿痕。阴虚发热多五心烦热；而此证则无。阴虚发热大便多干结；而此证多便溏。阴虚发热脉象多细数；而此证脉象多儒缓。一为阴虚而化燥，一为气郁而病湿，虽有小同，实却大异，若稍加细心，并不难辨。

 

[白头翁]

5、此证之发热，为热蕴湿中，湿处热外，阳气被湿邪所困遏，郁而不伸而发热。故欲除此之热，必先化湿。欲化湿必先宣气，欲宣畅气机，非辛香温燥之品如蔻仁、藿香、佩兰、苍术、石菖蒲、陈皮、厚朴、半夏、杏仁、苏梗等不可，再佐淡渗之品，则气畅湿化。湿邪去则热无所依而自清。此时若用清热泻火之品则热不但不退，而反加重病情。盖清热泻火之品，性皆寒凉。寒凉之品无不伤阳而碍气，且又败脾。阳气愈阻则湿邪愈停，脾气越伤则湿邪越盛。湿邪越盛则热邪必越蕴于湿中而不去。故临床上往往出现服清热药后体温稍减，而逾时更甚的现象。所谓“寒凉遏伏”，此即其一。
滋阴药用于此证也是有害而无益的。盖滋阴之品性凉而质又粘腻多。寒凉之性足以阻气而伤阳；滋润之味又能碍脾而助湿。其不良后果尤甚于清热泻火药。是以吴鞠通在湿温病的治疗上有“润之则病深不解”之戒。
无论寒凉清热也好，柔润养阴也好。都是治疗湿温病，湿重于热证时所禁忌的。服之不但不能退热，而反加重病情。有鉴于此，陈光凇曾精辟地指出：“寒凉太过，留湿致困；养阴不当，反成蒙蔽。”一言中的，诚堪作为我们的治疗湿温病中湿重于热证之禁忌的座右铭。

 

[吕凤起]

楼主辛苦，谢谢分享。学习了。

 

[传奇可以复制]

湿阻中焦，越是清热，湿邪越是蒙蔽，继而化热。湿去则热无所依，所以本案三仁汤是标准的答案。
看过很多个这种大量误用清热药而致湿淤中焦的病儿，大多是先以苦寒，后有滋阴。且多有名家笔墨。还是俺老师说得好，辨证才是中医的精髓。

 

[诚信中药]

此案舌体淡略胖，苔白而润，脉缓无力怎么能诊为阴虚发热呢?此案在三仁汤中加少量附子更好。

 

[温-针灸]

虽值盛夏，却仍着长袖长裤，舌体淡略胖，苔白而润，脉缓无力

表证 有，恶寒说明表未解。
舌体淡略胖，苔白而润。脉缓无力患者发烧3个多月
说明湿重
要驱湿解表。扶正。

 

[雪庐先生]

这个病最初可能就是湿热蕴郁的湿温，后经西药、中药的清热解毒、养阴等治疗而成凉遏，阳气被遏，故而虽舌淡而发热不止。病在阴，故而夜间热势较高。治疗不可过热，更不可苦寒，当以芳香宣化为法，温中焦而化其湿，则热自退。蔻仁 砂仁 藿香 佩兰 半夏是属常用。若病初期过用苦寒而导致邪气冰伏于内，方可用附子、吴茱萸、干姜一类，以温其阳。此病非虚，是湿盛导致的一派“虚”相。所以，温病治疗每一步用药是相当讲究的，稍微有点错，可能就会让病情急转直下。温病早期最忌苦寒相加，温病全程最重气机流畅，给邪出路。把温病跟苦寒或者清热解毒等同起来的，实际是没读懂温病

 

[薛东庆]

同意楼上见解，蒲辅周老中医提出的扶阳祛湿法。赵绍琴也有类似见解。