本帖最后由 九二三 于 2014-12-5 13:34 编辑
诊单
一、一般情况:
姓名:九
性别:男
年龄: 28
职业: 采购
婚否:否
身高 : 180
体重 : 92
胖瘦: 胖
面色:白
籍贯:安徽合肥
联系:站短
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
一是腰椎间盘突出,本来是左屁股疼加左腿放射痛,经过一段时间治疗,没有上述症状了,但是疼痛转移到腰上了。
二是鼻炎。鼻子感觉永远在发炎的状态,只要受寒,比如现在冬天,夜间起床上厕所多一点时间,就有清鼻涕
其他的病还有早上不吃早饭引来的胆结石,工作一忙起来喝水就忘记了而引起的肾结石结晶,
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
应该是长期手淫,从初中就开始了。之前上学的时候,腰疼是冬天犯一次,就是直不起来腰,躺床上几天才能缓解。然后平常也不疼。工作后,工作强度较大,加上熬夜和手淫,各方面比较虚,导致腰疼加重,导致了腰突和鼻炎
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
出生六个月得过肠道叠,做手术切除了一点肠子好像,那时太小了。不太明了。
去年做胃镜发现有胃息肉,住院一个礼拜,做了切除。说是住院,其实也没必要住院,做胃镜的时候切掉就行了。后来又做了一次胃镜,说是有胆汁反流。
家里人无高血压、腰痛史,都还比较健康。哦 我妈妈貌似有过敏性鼻炎,但是只在换季的时候犯病。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
1是腰椎间盘突出, 腰突是CT做出来的,L4╱5突出0.8,还有一个是0.6还是多少不记得了 3月份也做过腰椎的X光,说是骨头没有问题。去年过年开始犯病,站起来时候从臀部到腿部放射痛,也就是左屁股疼,腰部除了感觉很冰,很空,使劲按的话会疼,不然只有酸酸的感觉。拍CT显示是腰椎间盘突出。经过一段时间休息治疗,今年开始没有屁股痛和放射痛这个症状,但是疼痛转移到腰上来了。今年三月还犯过一次这样的症状,就是久坐四五个小时后,突然站起来,然后当时腰部就一阵尖锐的疼痛,然后就弯不了腰,第二天起不来床。到中医院拍了X光,医生说是骨头没有问题,应是腰肌劳损,拔罐+针灸,三天后能正常走路了。前几天,由于熬夜时候还有手淫,又犯了,腰椎那里尖锐的疼,现在躺在床上,暂时能走路。经过一两个月的休养,现在行动较为正常,但是腰部依旧很酸,间歇性有刺痛。特别是在胯骨一圈,腰椎两边有两个痛点,能明显感觉是这里疼,原先发病的时候,轻轻按着都疼,现在按着感觉不疼了,感觉里面疼。
去年腰疼的狠的时候,还以为可能是强直性脊柱炎。在医院拍的骶髂关节的CT,医生说暂时没事,各项风湿指标也很正常。给出了未分化型脊柱炎的诊断,开了一些药,吃了一段时间,后来就没吃了。不过我没有晨僵现象。倒是整个脊柱都挺不舒服的。感觉颈椎也不太好,
2是鼻炎。上学的时候,只有冬天犯鼻炎,从去年开始,一年四季鼻子都痒,喉咙也痒,鼻子感觉永远在发炎的状态,每天的清鼻涕不断,特别是早上。快两年了,去中医院,医生说我的 鼻炎很不好治。我喷什么喷剂也是暂时管用。但是不影响正常呼吸,不堵塞,但是带来的头很晕。现在鼻子清鼻涕好多了,基本就是受寒了才会有。
其他的病还有早上不吃早饭引来的胆结石,工作一忙起来喝水就忘记了而引起的肾结石结晶,
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
在网上看过很多腰突的中药,也尝试吃了些,包括去医院针灸了二十次上下吧,还有自己在家也拔罐,下午回家空闲的时候也对着腰艾灸。还曾找过乡下的比较有名的中医看过,吃过药。
在安徽省中医院看过鼻炎,挺有名的新安郑氏喉科。但是他太忙了,病人太多,也只是简单的看了看鼻子,然后舌头看了下,然后就开药了,倒是我每天早上不停的打喷嚏的症状被他治好了。但是鼻子还是不停的流清涕,在发炎。对了,我找到了去年他开的处方,上面写我是寒湿化热证。但是是记得今年4月份我去找他,他写的处方上的症状是什么寒凝什么,我弄丢了
胆结石和肾结石是B超。
11月份时候回老家,同学介绍的一个中医,把脉,说是都摸不到肾气呢 ,说我痰湿很重,。开了药吃了一个多礼拜,我记得好像还有蜈蚣,蝎子、附子什么的。不知道鼻子早上开始不再淌鼻涕是不是这个药的原因。吃药期间,大便都是黑色的一滩。因为太过遥远,没法继续在他那里看,
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况
基本没有,只有我妈有过敏性鼻炎。
个人嗜好:除了应酬,不抽烟不喝酒。喜欢吃蛋糕之类的。
性格喜恶:内外向兼有,有时候比较急躁。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
暂时没有感冒。但是我有时候真的分不清感冒和鼻炎,因为鼻子一直在流清涕,感觉整个头都不舒服了。冬天怕风,夏天怕热。痰基本上没有,就每天早上吐一下,也不是咳出来的!感觉应是鼻涕淌下去凝结的
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
脖子后面,额头出汗较多。晚上失眠的时候,很急,然后就淌汗。夏天稍微运动就淌汗。不发烧,手心足心的汗一般比较正常。不是很多。
3、头痛,头晕?
颈椎不太好,有时候劳累过度,头就疼,
晕倒是经常晕,大概是因为鼻炎的缘故。我曾经怀疑我脑子里长了东西压迫所以头晕,然后做了核磁共振,结果检查出脑部没有问题,全是鼻子的问题
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时候四肢乏力。特别是在手淫之后。反正四肢常常酸困,容易累,就想躺床上。越来越胖,而且只胖肚子,但是我吃的不多啊!
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日早晚一次,很少很少有健康的香蕉便。有时候拉肚子一天好几次,最恐怖的一次是有一天将近十次,出来的都是黄水了都。而且经常看到有那种粘液,跟果冻似的。但是无血。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常,不算很大,喜欢素菜了现在,但是肉也吃。自从做过胃息肉切除后,吃太饱胃部不舒服。口不怎干,喝水不多,常常忘记
7、胸闷,心悸,气短与否?
暂无
8、耳聋?鼻塞?
暂无。即使我鼻炎那么严重,鼻塞的情况也比较少见,只有重感冒的时候才鼻塞。而且我的鼻子很灵敏,总是抢先别人闻到味道
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
经常失眠,白天也不是很想睡。另外感觉凌晨三点以后的睡眠,我都在做梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
肤白。。不是很黄。上学的时候一脸青春痘,现在没有了。除非两三天不洗脸才会长一个。
七、其他需要补充的情况?
1、去年过年前,半夜我右下腹(胸肋骨下方)突然疼醒了,然后坐起来就好多了,第二天做B超说是胆结石。然后这个位置(肝胆)就一直胀到现在,特别晚上睡觉,感觉有东西压着一样!比较难受,持续到今天快两年了,别人的胆结石都是半夜疼醒,我再也没有过,就是一直胀疼,有东西压着的感觉。肺部的X光也拍了,消炎利胆片也吃了不少,曾经也怀疑是肿瘤,在市医院CT说仅仅是胆结石胆囊炎而已。也吃了不少药,不曾缓解。请问在中医来看,是什么呢?会不会是脂肪肝太大,压着其他器官了所以感觉胀?去过省立医院,医生态度很差,就开了加强CT和肠镜要我去检查(后来没去检查)这里也会是肠子问题?疝气?
2、十月底第二次晚上被肾结石疼醒。吊了水舒缓了,但是左下腹一直有微微的刺痛。前几天按压左腹部(和肚脐差不多平行的位置)觉得很硬有点疼。特别是我有小肚子,居然捏起那块的赘肉,也是刺痛的。这几天轻轻按不疼了,要使劲按里面就有刺痛感。医院开的肾结石颗粒在吃。11月中旬的时候,有次晚上吃自助,估计肉吃多了,晚上左腹疼了一个晚上,真的分不清是肾结石的原因还是胃痛,还是肠炎?第二天吃什么东西也都正常,大便依旧是不成形的软便。