问诊单
一、一般情况:
性别： 男 年龄： 41 职业：文职 婚否：是
身高 ： 166 体重 ： 61 胖瘦：偏瘦 面色：萎黄,黑
籍贯： 吉林
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
头晕，秃顶，易掉头发，前列腺炎(肿大)，尿黄骚臭，龟头异味，注意力不集中，困倦，天热时易出汗，天凉时手脚凉，胃痛。脚比手凉，腰酸背痛，腰凉，有时胃胀，缓气，心脏有时痛，舌苔薄白略黄。有时呼吸困难，特别在晚上。腰膝酸软，记忆力减退。平时易打阿七。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
长期手淫有关系，有10多年了。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
以前住过院，西医生也模棱两可，当时我去当地中医看过，说我心经、脾经和心经不好，当时症状：干点重活后，回到办公室坐在电脑桌前打电脑，这是觉得后背酸痛，头晕，手心脚心出大量的汗，但是有知觉，单位同事给我吃了救心丸后，过了10几秒钟觉得后背一股热流从腰涌上后背，到了当地医院后，经检查心电为轻度心肌缺血，西医诊断为颈椎病引起的。期间做过心脏彩超，心脏CT，都没问题。
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四、 既往史:以前患过哪种疾病?
糜烂性胃炎
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
色盲
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
没有
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向，性子不急，易生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
不易感冒，觉得好长时间没有感冒了，手脚凉
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
手心-早上多；微汗，足心很少出汗。
3、头痛,头晕?
头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
后背酸痛，腰酸，
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日5-7次，晚上1次起夜。尿等待，尿分叉，黄棕色，有时尿痛
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
一小碗饭，吃多胃胀，不消化，多数口不干，饮水不多。
7、胸闷,心悸,气短与否?
有
8、耳聋?鼻塞?
轻微耳聋
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
能睡，多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常，
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
白黄，薄，有一段时间厚腻。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
关脉有点浮；尺脉沉细，无力；寸脉沉、短 ，细，无力
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
一、一般情况:
性别： 男 年龄： 41 职业：文职 婚否：是
身高 ： 166 体重 ： 61 胖瘦：偏瘦 面色：萎黄,黑
籍贯： 吉林
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
头晕，秃顶，易掉头发，前列腺炎(肿大)，尿黄骚臭，龟头异味，注意力不集中，困倦，天热时易出汗，天凉时手脚凉，胃痛。脚比手凉，腰酸背痛，腰凉，有时胃胀，缓气，心脏有时痛，舌苔薄白略黄。有时呼吸困难，特别在晚上。腰膝酸软，记忆力减退。平时易打阿七。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
长期手淫有关系，有10多年了。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
以前住过院，西医生也模棱两可，当时我去当地中医看过，说我心经、脾经和心经不好，当时症状：干点重活后，回到办公室坐在电脑桌前打电脑，这是觉得后背酸痛，头晕，手心脚心出大量的汗，但是有知觉，单位同事给我吃了救心丸后，过了10几秒钟觉得后背一股热流从腰涌上后背，到了当地医院后，经检查心电为轻度心肌缺血，西医诊断为颈椎病引起的。期间做过心脏彩超，心脏CT，都没问题。
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四、 既往史:以前患过哪种疾病?
糜烂性胃炎
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
色盲
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
没有
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向，性子不急，易生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
不易感冒，觉得好长时间没有感冒了，手脚凉
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
手心-早上多；微汗，足心很少出汗。
3、头痛,头晕?
头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
后背酸痛，腰酸，
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日5-7次，晚上1次起夜。尿等待，尿分叉，黄棕色，有时尿痛
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
一小碗饭，吃多胃胀，不消化，多数口不干，饮水不多。
7、胸闷,心悸,气短与否?
有
8、耳聋?鼻塞?
轻微耳聋
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
能睡，多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常，
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
白黄，薄，有一段时间厚腻。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
关脉有点浮；尺脉沉细，无力；寸脉沉、短 ，细，无力
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
