问诊单
一、一般情况:
姓名:包雷虹 性别:女 年龄:48 职业:工人 婚否:已婚
身高:160cm 体重 :62kg 胖瘦:正常 面色:偏黄
籍贯:汉 联系:15863855816
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
1.右侧面部颌骨肿瘤生长,跳痛,并且串联左耳疼痛,和面部,舌头,牙齿麻木,尤其下午和夜晚疼痛加重。
2.右侧下腹部,髂骨处,一肿块鹅蛋大小,扁圆状。持续生长,下午和夜晚阵痛,牵连到背部疼痛。并且右腿和右脚水肿严重。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
2011年8月,子宫平滑肌肉瘤,子宫全切手术及化疗后,于2012年5月,发现上述症状,距今已经快三年。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
之前有严重的过敏性鼻炎,患病之后有手术,住院,放疗和化疗。父亲得过胃部肿瘤。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
1.以上检查全部做过,西医诊断为子宫恶性肿瘤术后多发转移。
2.2011年9月术后,6个疗程化疗。2012年12月两个疗程化疗,辅助中药治疗。2013年2月右面部颌骨放疗25次。2013年8化疗5个疗程,中药辅助,药方如图。
3.偏方用过,蜈蚣,穿山甲,蒙山全蝎,蟾酥外敷。还服用斑蝥胶囊,国医堂的扶正消瘤丸。还服用美国进口猫抓草,ip6提取物。后背原始点按摩1年。
4.化疗效果明显,但是停止后2-3月内,又复发。中药及偏方疗效不明显。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
1.患病之前身体良好,但容易产生疲劳感且睡眠质量差。无遗传病,除父亲有过胃部肿瘤外,母亲,兄妹身体良好。
2.无不良嗜好。饮食口味正常。
3.之前性格暴躁,性急,焦虑,易生气。如今有改观。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
畏寒,无感冒症状。感觉热了舒服,怕冷。
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
现在无出汗症状,无发烧症状。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
除肿瘤部位疼痛外,无乏力,无酸痛。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大小便正常。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常,口干,饮水多。患病后忌食发物。
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
右耳经肿瘤压迫,听力下降。无鼻塞。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠质量,尚可。多梦,容易痛醒。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤正常。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
如图。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
测试脉搏,76/分。有力。
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
手术后,无。
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
手术后,无。
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
育有一子,今年21周岁。流产两次。
七、其他需要补充的情况?
现在精神很好,正气足,有力气,心态好。每天外出锻炼,行走。