问诊单
一、一般情况:
姓名：张晓 性别： 男 年龄：26 职业： 工人 婚否：未
身高 ： 168 体重 ： 49 胖瘦：瘦 面色：黄,白,红,黑？黄
籍贯： 河南 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？肾阴阳虚，手脚，膝盖冰凉，腰背酸痛，口干脑鸣，肠胃虚，腹泻
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？SY，7.8年，饮食不节，熬夜
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间; 肾阴阳虚， 一年多，身体开始虚了
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
吃过一月中药，中成药吃一段，遗精身体又虚了。 现在吃汤药好点了，腰背疼好点，但是睡眠不好了，失眠多梦，心悚恐惧，心神不宁，感觉发虚无力。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.无
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向 忧郁，惊恐。烦躁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多? 冬天怕冷。夏天怕热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 手心足心出汗
3、头痛,头晕? 有时头晕目眩
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 是 发虚，有时发疼，麻木
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 大便不成形，糖稀，有时一日几次， 有时腹疼 肛门不舒服
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?饭少，以前爱吃肉，现在喜欢吃粥，口干饮水少
7、胸闷,心悸,气短与否?胸闷,心悸,气短无力
8、耳聋?鼻塞?鼻炎， 耳鸣，脑鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 失眠 多梦 嗜睡 老醒，做噩梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 干燥脱屑，脖子起痘发痒
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 红有斑点，舌苔白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认) 不清
一、一般情况:
姓名：张晓 性别： 男 年龄：26 职业： 工人 婚否：未
身高 ： 168 体重 ： 49 胖瘦：瘦 面色：黄,白,红,黑？黄
籍贯： 河南 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？肾阴阳虚，手脚，膝盖冰凉，腰背酸痛，口干脑鸣，肠胃虚，腹泻
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？SY，7.8年，饮食不节，熬夜
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间; 肾阴阳虚， 一年多，身体开始虚了
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
吃过一月中药，中成药吃一段，遗精身体又虚了。 现在吃汤药好点了，腰背疼好点，但是睡眠不好了，失眠多梦，心悚恐惧，心神不宁，感觉发虚无力。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.无
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向 忧郁，惊恐。烦躁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多? 冬天怕冷。夏天怕热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 手心足心出汗
3、头痛,头晕? 有时头晕目眩
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 是 发虚，有时发疼，麻木
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 大便不成形，糖稀，有时一日几次， 有时腹疼 肛门不舒服
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?饭少，以前爱吃肉，现在喜欢吃粥，口干饮水少
7、胸闷,心悸,气短与否?胸闷,心悸,气短无力
8、耳聋?鼻塞?鼻炎， 耳鸣，脑鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 失眠 多梦 嗜睡 老醒，做噩梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 干燥脱屑，脖子起痘发痒
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 红有斑点，舌苔白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认) 不清
