一、一般情况:
姓名： 孙先生 性别：男 年龄： 32 职业：广告 婚否：已婚
身高 ： 174 体重 ：65公斤 胖瘦：瘦 面色：白
籍贯：天津 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
流泪，便秘，心脏早搏、间歇、脾胃从小一直不太好，小时候没有食欲，十几岁做完食道息肉后，食欲好转
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
流泪是由于八个月前得了麦粒肿 而后半年未做手术的情况下 自然好转，然后眼球逐渐红起来，开始流泪，喝中药两月后眼红好转，泪有所收敛，但还是在流。心脏从小有早搏、间歇现象，可能由于肾阴阳两亏，胃口从小就不好，脾阴阳两虚
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
四年前做过准分子手术 除此之外 眼睛未得过任何疾病
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
最近看的中药大夫不给方子，最后一次他说是六君子汤+一甲复脉汤(大概印象中用过的中药有：党参 白术 茯苓 半夏 附子 桂枝 砂仁 蒙花 青箱子 沉香 黄连 大黄6克 麦冬 牡蛎 三七粉 瓦楞子 白芍 肉桂 厚朴 菊花
西药主要是消炎药
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史: 无遗传家族史
个人嗜好：二十多抽过一段时间烟 最近几年不抽烟不喝酒
性格喜恶:偏内向 最近爱着急
五、中医四诊情况:
1、寒热:没感冒 冬天手脚凉
2、 出汗:
3、头痛,头晕? 无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 四肢乏力 爱疲劳 有时酸
5、大小便情况:小便频繁 上午次数多 大便便秘
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少? 饭量不大 胃总反酸 打嗝 口不干 喝水不多
7、胸闷,心悸,气短与否? 无
8、耳聋?鼻塞? 无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 不失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? 正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 已传照片
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
